經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在外傷性尿道狹窄和閉鎖中的應(yīng)用

歐美光

(湖南省長沙市寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院泌尿外科 湖南 寧鄉(xiāng) 410600)

尿道狹窄和閉鎖是泌尿外科的常見病,多與外傷相關(guān),尿道外傷后的急診處理和后續(xù)治療的非規(guī)范化,造成病情復(fù)雜多樣,療效欠佳。我院泌尿外科自 2006年 7月 ～2009年 10月,采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖患者共 12例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 12例,其中尿道狹窄 10例,尿道閉鎖 2例(球部和后尿道閉鎖各 1例),均為男性,年齡 16～73歲,平均 38.6歲,病程 3～22個月。入院時均已留置膀胱造瘺管,經(jīng)排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡或輸尿管鏡檢等證實為尿道狹窄,其中 4例患者行尿流率測定。尿道狹窄的原因:3例為尿道會師術(shù)后未堅持尿道擴張而出現(xiàn)再狹窄,5例尿道挫裂傷愈合后出現(xiàn)尿道狹窄,2例為TURP術(shù)后膜部狹窄,其中多處狹窄 1例,單處狹窄者長度均小于 1.0cm,多處狹窄者單個狹窄環(huán)的長度也均小于 1.0cm,2例合并有后尿道結(jié)石。

1.2 治療方法 包括導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴張器循序擴張尿道狹窄,輸尿管鏡下鈥激光切除狹窄環(huán)和閉鎖尿道瘢痕。

采用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉,取截石體位,以輸尿管鏡入尿道,直至尿道狹窄或閉鎖處。觀察尿道狹窄的程度,是否為完全閉鎖、有無假道形成等。如尿道未完全閉鎖,可通過狹窄通道試行插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲以引導(dǎo)手術(shù),輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲通過尿道狹窄進入膀胱。筋膜擴張器沿導(dǎo)絲邊前行邊旋轉(zhuǎn),擴張器頭端抵達狹窄段時稍有阻滯感,勿使用暴力,稍頂住狹窄處捻動筋膜擴張器慢慢前進,筋膜擴張器均從 6F開始,停留 30秒,遞增 2F擴張,每次擴張增加不超過 6F,盡可能擴張到 16F或18F筋膜擴張器能放入尿道。

如尿道已閉鎖則需準確識別尿道瘢痕組織,可通過膀胱造管口插入金屬尿道探子,經(jīng)尿道內(nèi)口抵達閉鎖段上方,輕輕晃動尿道探子作為引導(dǎo);或者經(jīng)膀胱造管口行膀胱鏡檢查,進入尿道內(nèi)口定位尿道,以透射的光亮引導(dǎo)手術(shù)。使用鈥激光傳導(dǎo)光纖,功率 1.0～1.2W,頻率 10～15Hz,將狹窄處放射狀切開,原則上前尿道重點切開 3～9點,后尿道重點切開 9～3點,以免損傷陰莖海綿體和直腸[1,2]。

術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染,留置 18～20F氣囊導(dǎo)尿管 2～6周,拔除尿管后定期隨訪并進行尿道擴張,起始 1周 1次,視排尿癥狀逐漸延至每年 1次至終止。合并尿道結(jié)石者,同時行尿道結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者隨訪 2～22個月,平均 16個月,12例患者術(shù)后均進行尿道擴張 3個月,其中 7例患者術(shù)后行尿道擴張 6個月,僅2例患者術(shù)后行尿道擴張 1年,拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善,均可自尿道正常排尿,尿線正?；蚪咏！Ｈ炕颊呔诶^續(xù)定期隨訪中。上述患者行尿道擴張時均可順利通過F18號尿道探子,術(shù)后尿道擴張期間,患者排尿通暢,不費力,無尿失禁,無反復(fù)尿道感染,無尿道結(jié)石再形成。尿道閉鎖 2例,手術(shù)均一次性獲得成功,手術(shù)時間分別為 20和 50分鐘,1例患者發(fā)生陰莖陰囊部尿外滲而引起輕度腫脹外,余無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 5～7天帶管出院。4例患者最大尿流率均 ＞15mL/s。

3 討論

治療尿道狹窄和閉鎖的根本目是減少創(chuàng)傷,降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率。目前主要依靠開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)治療,開放手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥,尿道狹窄復(fù)發(fā)率也較高。近年來國內(nèi)外廣泛應(yīng)用腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖,具有直視下操作、損傷小和可重復(fù)等優(yōu)點,認為是治療尿道狹窄和閉鎖的首選方法。

尿道狹窄和閉鎖的治療方法眾多,充分的術(shù)前準備、嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡和輸尿管鏡檢等了解狹窄和閉鎖部位、長度及程度、有無假道形成等,同時術(shù)者行直腸指檢了解尿道狹窄段的狀況。我們對尿道狹窄患者經(jīng)過仔細篩選,認為對于狹窄長度小于 1.0cm的患者可首選尿道擴張,對于狹窄長度介于 1.0～2.0cm的患者可先試行尿道擴張,一旦擴張失敗或者出現(xiàn)再狹窄則選擇尿道成形術(shù)。采用輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo),用筋膜擴張器進行尿道擴張,其優(yōu)點在于:輸尿管鏡直視下能較準確判斷尿道狹窄的部位、程度,根據(jù)尿道管腔內(nèi)情況大致判斷狹窄段遠端尿道海綿體的纖維化程度及長度,有助于選擇合適的筋膜擴張器和擴張周期,可根據(jù)灌注尿道擴張的程度了解狹窄段尿道纖維化程度,指導(dǎo)術(shù)后尿道擴張的療程選擇,就此作出相關(guān)報道;循斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張器由小到大逐步擴張尿道,循序漸進,避免了一次損傷過重和傳統(tǒng)尿道擴張的缺點,可避免尿道擴張時醫(yī)源性損傷形成假道;筋膜擴張器質(zhì)地較柔軟,進行尿道擴張較容易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道,相對安全,且其易于通過不規(guī)則的狹窄段尿道,尿道擴張的成功率高。

對于尿道閉鎖和無法進行擴張的尿道狹窄患者則采用輸尿管鏡下鈥激光切除尿道瘢痕。鈥激光具有以下優(yōu)點:激光穿透深度淺,對切除部位周邊的組織損傷小;切除尿道瘢痕組織精準度高,能切除各種類型的瘢痕組織,術(shù)后無壞死組織殘留;鈥激光切除瘢痕組織時出血少,視野清晰;鈥激光光纖纖細,手術(shù)視野無盲區(qū),不容易形成假道;可同時處理合并膀胱尿道結(jié)石等。范海濤等[3]也認為輸尿管鏡下鈥激光治療男性尿道狹窄及閉鎖具有很大的優(yōu)勢。通過臨床實踐,在采用鈥激光治療尿道狹窄時,遵循先少后多、由近及遠、逐漸擴大、完全切除尿道瘢痕組織的原則。遇瘢痕閉鎖段較長時,切割一段時間后要稍退鏡,以利觀察病變尿道的正確走向,避免盲目切割形成假道。對于較復(fù)雜的尿道狹窄或閉鎖,可建立引導(dǎo)物,如通過膀胱造瘺管插入金屬尿道探子,經(jīng)尿道內(nèi)口抵達閉鎖段上方;或通過膀胱造瘺管插入膀胱鏡或輸尿管鏡,以透射的光亮引導(dǎo)手術(shù),必要時還可利用直腸內(nèi)手指配合以確保尿道鏡與引導(dǎo)物方向一致。邊切除尿道瘢痕組織邊推進輸尿管鏡,當(dāng)輸尿管鏡進入膀胱即可認為尿道連續(xù)性已得以回復(fù),但是手術(shù)并未結(jié)束,要將尿道鏡緩慢后退,仔細辨認尿道的解剖標志,繼續(xù)切除剩余的瘢痕組織,修整尿道創(chuàng)面,使之最終形成光滑通暢的通道。

正確留置尿管與應(yīng)用敏感抗生素是手術(shù)成功的保證,術(shù)后留置導(dǎo)尿管既能引流尿液,又能起到支架作用。選用硅膠導(dǎo)尿管(常用 18～20F),尿管留置時間視狹窄段長短而定,尿道上皮修復(fù)一般需要 3周,但生長一圈約需 6～8周,故狹窄段 ＜1cm者,置管 1～2周;狹窄段 ＞1cm者,置管 2～4周[4,5]。拔除尿管后常規(guī)行尿道擴張,尿道擴張術(shù)是防治后尿道狹窄的重要手段,對于尿道擴張后的隨訪期限及間斷尿道擴張的周期,各地主張不同,文獻報道術(shù)后 6個月最容易出現(xiàn)狹窄,而 1年后出現(xiàn)狹窄的可能性明顯下降。我們認為尿道擴張后需根據(jù)患者尿道狹窄的長度和程度確定隨訪周期及隨訪時限。本組患者術(shù)后均行尿道擴張 3～12個月,效果良好。拔除尿管后排尿癥狀明顯改善,經(jīng)定期尿道擴張及隨訪,目前均未出現(xiàn)再狹窄。

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