38例重癥藥疹臨床分析

汪小柳，李 銳，方 紅，郭田章

38例重癥藥疹臨床分析

汪小柳，李 銳，方 紅，郭田章

目的探討重癥藥疹的臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素。方法對我院2003～2009年收治的38例重癥藥疹的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果致敏藥物以別嘌呤醇（31.6%）、卡馬西平（13.2%）為常見，其中別嘌呤醇致藥疹的潛伏期較長；早期足量使用糖皮質(zhì)激素有助于病情的迅速控制；人免疫丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。結(jié)論重癥藥疹的預(yù)后與及時停用致敏藥物、糖皮質(zhì)激素用量等多項(xiàng)因素密切相關(guān)。

重癥藥疹；臨床表現(xiàn)；預(yù)后

重癥藥疹（severe drug eruption，SDE）是指起病急驟、皮損廣泛、全身中毒癥狀重、伴多腔隙粘膜及多臟器受累的藥疹，主要包括重癥多形紅斑型（erythema multiforme major，EMM），中毒性表皮壞死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）和剝脫性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）?；颊卟∏閲?yán)重，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，死亡率高。近年來死亡率有所下降，可能與治療及時及治療手段改進(jìn)等有關(guān)[1,2]?，F(xiàn)對我院2003～2009年收治的38例重癥藥疹患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

所有病例均為我院2003年1月～2009年12月住院治療的重癥藥疹患者。SDE的診斷依據(jù)及分型標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]；致敏藥物根據(jù)文獻(xiàn)[4]進(jìn)行分類；藥物性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。臨床計(jì)數(shù)資料用 ±SD表示，以 SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

38例重癥藥疹患者中，EMM 18例（47.4%），TEN 7例（18.4%），ED 13例（34.2%）。 男27例、女11例，男女比例2.5∶1。發(fā)病年齡為20～79（52.23 ±13.26）歲。既往有一種藥物過敏史者9例，兩種

x藥物過敏史者1例。合并其它基礎(chǔ)疾病包括痛風(fēng)12例，糖尿病5例，高血壓6例，精神分裂癥1例，三叉神經(jīng)疼痛3例，帶狀皰疹1例，傷寒1例，慢性腎炎、腎功能不全3例，嗜酸性細(xì)胞增多癥1例，血吸蟲1例，癲癇2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，面癱1例，感冒伴發(fā)熱3例。其中合并兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病的共19例。所有患者均發(fā)熱畏寒，體溫＞38.5℃，其中＞39℃者14例。口腔粘膜受累21例（55.3%），眼結(jié)膜受累10例（26.3%），泌尿道粘膜受累10例（26.3%）。

2.2 潛伏期

潛伏期為12小時～50（10.5±5.1）天。首次用藥過敏者29例，潛伏期為1～50（12.6±6.4）天；重復(fù)用藥過敏者9例，潛伏期為12小時～10（3.6±2.4）天。別嘌呤醇所致藥疹的潛伏期為（16.5±8.2）天，其中潛伏其達(dá)21天以上者4例；卡馬西平（9.0±5.3）天、抗生素（7.1±6.5）天、解熱鎮(zhèn)痛藥（6.6±6.4）天。別嘌呤醇所致藥疹的潛伏期要長于其他藥物，方差分析顯示有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 致敏藥物與藥疹類型分布情況見表1

表1 38例重癥藥疹患者致敏藥物與藥疹類型分布 n(%)

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)異常共29例。WBC異常18例，其中高達(dá)20×109/L者2例；蛋白尿（1+～3+）14例，血尿（1+～3+）6例；便隱血陽性4例；心電圖異常（竇性心動過速、房早、房顫、Q-T間期延長等）9例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞50U/L或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞50U/L者19例，均符合藥物性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎功能異常（血肌酐＞133umol/L或尿素氮＞7.14mmol/L）13例；糖皮質(zhì)激素性糖尿病8例，原有5例糖尿病患者中加重4例；低蛋白血癥24例；心肌酶譜異常5例；電解質(zhì)異常19例（低血鉀10例，高血鉀1例，低血鈉4例，低血鈣16例；血?dú)夥治霎惓?例）；X線片顯示肺部感染3例。

2.5 治療

入院后立即停用一切可疑致敏藥物以及結(jié)構(gòu)相似藥物。38例均采用足量糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。其中4例使用地塞米松注射液15～30mg/d 靜滴，34例使用甲潑尼松龍60～120mg/d靜滴。若2～3天內(nèi)病情未能控制，增加原激素劑量的1/3～1/2，待病情穩(wěn)定1～2周后開始撤減糖皮質(zhì)激素用量。一般每5～7天減量一次，每次減量1/4～1/6，當(dāng)劑量減至相當(dāng)于潑尼松片40mg/d時改為潑尼松口服。10例患者（TEN型、EMM型各5例）治療過程中因使用大量激素（甲潑尼松龍用量超過120mg/ d）仍無法控制病情時再予以聯(lián)合丙種免疫球蛋白治療，用量10～20g/d，連用3～5天，平均總劑量為（58.42±21.25）g。同時給予預(yù)防及控制感染治療，白蛋白和能量合劑等支持療法，注意維持水、電解質(zhì)平衡。積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，合并肝腎損害時予以積極保肝、護(hù)腎治療。護(hù)理方面嚴(yán)格無菌操作，以免繼發(fā)感染。皮損嚴(yán)重、糜爛面大的患者采用暴露療法，紅外線燈局部照射，加強(qiáng)口腔粘膜及眼部的護(hù)理。

2.7 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

治療過程中出現(xiàn)急性尿路感染者1例（TEN型），高血鉀1例，上呼吸道感染伴發(fā)肺炎3例（ED型），糖尿病加重4例，糖皮質(zhì)激素性糖尿病7例，一過性血壓增高5例，精神癥狀3例，皮膚細(xì)菌及真菌感染者12例，口腔念珠菌感染7例。

38例患者中28例完全痊愈后出院，2例為ED型，1例為EMM型患者因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，其中1例為腎功能急劇惡化，1例為肺部感染、藥物性肝炎和Ⅱ型呼衰，1例為膀胱癌術(shù)后高熱伴腎功能不全。

3 討論

重癥藥疹病情危急，死亡率高，有報(bào)道中毒性表皮松解型藥疹死亡率高達(dá)30%～35%[6]。分析本組38例重癥藥疹有以下特點(diǎn)：①三型藥疹中以EMM型最常見，為18例（47.4%）；發(fā)病以老年人為主。②致敏藥物種類繁多，以別嘌呤醇、卡馬西平最為常見，分別占31.6%和13.2%，其次為抗生素類（青霉素類、頭孢菌素類）、解熱鎮(zhèn)痛藥，較為少見的有羥氯喹、氯氮平、復(fù)方降壓片等，與國內(nèi)學(xué)者[7-9]統(tǒng)計(jì)的資料類似。③潛伏期長短不一：首次用藥過敏者的潛伏期往往較長，明顯長于重復(fù)用藥過敏者（P＜0.05）；本研究中2例患者既往有同種藥物過敏史，重復(fù)用藥在1天內(nèi)發(fā)?。槐窘M資料分析得出別嘌呤醇所致藥疹的潛伏期要長于其他藥物，方差分析顯示有顯著性差異（P＜0.05）；本組中潛伏期21天以上的4例，均由別嘌呤醇引起，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]一致。④本組資料粘膜受累病例中，EMM組發(fā)生率最高，ED組發(fā)生率最低。其中5例EMM型藥疹患者首發(fā)皮疹部位均為口腔粘膜，提醒我們重型藥疹可以以口腔糜爛作為首發(fā)癥狀，如有明確用藥史、開始僅表現(xiàn)為口腔粘膜損害且全身癥狀重者，應(yīng)考慮其有發(fā)生重癥藥疹的可能。重型藥疹除表現(xiàn)為口腔、眼和生殖器粘膜的糜爛外，還可累及支氣管粘膜引起糜爛，以致發(fā)生急性呼吸衰竭。本文病例有3例ED型患者出現(xiàn)肺部感染、2例出現(xiàn)呼衰而轉(zhuǎn)入ICU搶救，故對合并有粘膜受累的重癥藥疹患者，應(yīng)密切觀察其呼吸系統(tǒng)的情況變化。⑤重癥藥疹患者往往伴有臟器損害。本組病例中內(nèi)臟損害以肝損最為多見。國外研究表明，94%的患者停用可疑致敏藥物后肝臟損害可恢復(fù)[11]。⑥搶救關(guān)鍵是及時停用一切可疑致敏藥物，早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。本組38例重癥藥疹患者死亡率低，僅3例死亡，占3/38（7.9%），其中2例患者原有慢性腎炎出現(xiàn)腎功能急劇惡化，另1例住院時并發(fā)了藥物性肝炎、肺部感染、Ⅱ型呼衰，此3例患者最后均因家屬放棄搶救而死亡。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈應(yīng)用丙種免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥藥疹的療效確切[7,12]，應(yīng)用丙種免疫球蛋白（IVIG）治療期間的副作用主要為頭痛、惡心、心動過速和血壓升高等[13]。本組10例患者在大劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或者不能耐受超大劑量時采用了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種免疫球蛋白治療。資料顯示，聯(lián)合組與單用糖皮質(zhì)激素治療組相比，病情控制時間及住院時間基本接近，但聯(lián)合組的并發(fā)癥（肺炎、糖皮質(zhì)激素性糖尿病、繼發(fā)感染等）的發(fā)生率較單用激素組低，顯示治療期間均未發(fā)現(xiàn)IVIG所致的副作用。⑦血漿置換療法：本研究1例患者入院后開始激素用量偏少，出現(xiàn)高熱不退，后采用二重血漿置換和血液灌流療法，皮疹曾一度好轉(zhuǎn)，體溫下降至正常，但因該患者為膀胱癌術(shù)后患者，機(jī)體抵抗力差，易合并各種感染，最終死于感染，系統(tǒng)器官衰竭，高血鉀等。二重血漿置換和血液灌流療法為重癥藥疹的搶救提供了新的治療方法，但有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

總之，重癥藥疹患者的預(yù)后與患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、內(nèi)臟受累程度、皮疹的類型、皮損及粘膜累及的范圍、是否及時停用致敏藥物、糖皮質(zhì)激素用量、IVIG聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療及護(hù)理是否恰當(dāng)?shù)戎T多因素相關(guān)[14-16]。年長者病死率高，預(yù)后差。腎功能嚴(yán)重受累者，預(yù)后往往較差。本組資料中1例患者因合并慢性腎炎，治療過程中出現(xiàn)腎功能急劇惡化而死亡。TEN型患者起病急驟、病情進(jìn)展迅速，所需激素量要大，應(yīng)盡早足量糖皮質(zhì)激素治療，病情控制后可以較快速度減量，從而縮短用藥時間、減少副作用的發(fā)生。ED型患者潛伏期要長于其他二型藥疹，病程長達(dá)3～4個月，減藥過程中易出現(xiàn)病情反復(fù)，故撤減激素時速度宜慢。早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療的關(guān)鍵，激素用量不足可使病程延長或者病情加重。IVIG尤其適應(yīng)于大劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或者有嚴(yán)重肝臟損傷、糖尿病、高血壓病史不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者。

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Aclinical analysis of 38 cases with severe drug eruption

WANG Xiao-liu，LI Rui，F(xiàn)ANG Hong，et al
Department of Dermatology and Venereology,The Second Affliated Hospital of Nanhua University, Hengyang 421001,China

ObjectiveTo study the clinical manifestation and prognosis of severe cases with severe drug eruption(SDE).MethodsA retrospective analysis was carried out on the clinica1 data of 38 patients suffered from drug eruption and admitted in our hospital from 2003 to 2009.ResultAllopurinol, carbamazepine were the most common causative drugs, which accounted for (12/38) 31.6% and (5/38)13.2% among all the causative ones respectively. Allopurinol-induced severe drug eruption had longer latent period and severe symptom. It is important to give sufficient corticosteroid early. Intravenous immunoglobulin combined with corticosteroid was a good treatment option for some severe cases when large dose of corticosteroid didn't work or patients with other systemic diseases.ConclusionIt is suggested that the prognosis of SDE is determined by many factors such as the duration from eruption onset to the start of treatment and treatment measure, the dosage of systemic corticosteroid and so on.

Severe drug eruption；Clinical manifestation；Prognosis [J Pract Dermatol, 2010, 3(3):137-140]

R758.25

A

1674-1293(2010)03-0137-04

汪小柳

421001 衡陽，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚性病科（汪小柳，郭田章）；南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)院（李銳）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科（方紅）

汪小柳，男，醫(yī)師，研究方向：性傳播疾病及免疫性皮膚病，E-mail: wxl-513@163.com

方紅，E-mail: fanghong@sina.com