膠體與容量復(fù)蘇

賀正江

休克是臨床上常見的急癥，除外心源性休克都需要擴(kuò)容治療。容量復(fù)蘇是休克治療的重要措施之一，容量治療的及時(shí)有效性在休克的預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用。容量復(fù)蘇的主要目的是循環(huán)容量的維持;保持血氧攜帶能力，恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。容量治療的首要目標(biāo)是盡早地恢復(fù)有效血容量，增加心輸出量[1]，用膠體液補(bǔ)充血容量才能保證充分的組織灌注[2]。膠體液維持血容量穩(wěn)定的效果和持續(xù)時(shí)間都明顯優(yōu)于晶體液[3]。膠體液在保持膠體滲透壓方面有著不可替代的作用。合理使用膠體液，既能有效擴(kuò)容又可減少并發(fā)癥和副作用。

膠體溶液有人工和天然之分。天然膠體溶液中包括血漿、新鮮冰凍血漿、白蛋白等?，F(xiàn)在輸全血的機(jī)會越來越少，因?yàn)樗且环N落后的浪費(fèi)血源的方法，越來越多的是采用成分輸血。血液中的各種成份的功能不同，應(yīng)根據(jù)機(jī)體缺乏哪種成分進(jìn)行補(bǔ)充更為合理。在失血性休克時(shí)輸血只能起到補(bǔ)充紅細(xì)胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。新鮮冰凍血漿含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，對凝血因子缺乏適用。冷沉淀含有因子Ⅷ、纖維蛋白和纖維結(jié)合蛋白，對凝血因子Ⅷ、纖維蛋白缺乏者適用。

人工膠體溶液有右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制品和氟碳代血漿，這類溶液依據(jù)分子量大小可分為中分子或低分子量溶液。用膠體溶液糾正低血容量性休克，主要是爭取搶救時(shí)間，維持或擴(kuò)充血容量，增加心輸出量。實(shí)踐中證明是很有效的方法。

1 右旋糖酐(Dextran)

Dex tran是一種由葡萄糖醛聚合成的多糖高分子物。臨床上應(yīng)用的有3種：中分子量(MW 70kd)，低分子量(MW 40kd左右)、小分子量(MW 20kd左右)。

1.1 中分子右旋糖酐作用 (1)防治各種類型的休克，如出血、創(chuàng)傷、燒傷、凍傷、中毒、感染或手術(shù)麻醉期低血壓、控制性低血壓。(2)失血性休克：搶救急性大量出血，可快速輸注中分子右旋糖酐500～1000m1，使血壓上升至10.7k Pa，但不宜輸注過多，以免增加出血傾向。(3)內(nèi)科腎臟疾??；每日500～1000m l，連續(xù)滴注7～10d。(4)婦產(chǎn)科妊娠毒血癥。(5)體外循環(huán)預(yù)充劑。(6)麻醉填充劑：可延長神經(jīng)阻滯作用。

1.2 低分子右旋糖酐作用 (1)擴(kuò)充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)作用。(2)抑制血小板功能，延長出血時(shí)間，可抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致血小板粘附和聚集力的增加，還可減少血小板Ⅲ因子的釋放。如使用恰當(dāng)，控制用量，一般不會影響凝血功能。(3)使紅細(xì)胞表面覆蓋一層右旋糖酐，增加表面電荷，使紅細(xì)胞相互排斥，避免發(fā)生聚集。(4)增加紅細(xì)胞變形能力，易于通過狹窄的毛細(xì)血管。(5)在循環(huán)中停留時(shí)間短，易于排出，故多作為微循環(huán)灌注的輔助治療。

2 羥乙基淀粉

6%或10%羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿(HES130/0.4)，平均分子量130kd，取代級0.38～0.42。其電解質(zhì)與血漿相近，含有鈉、鉀、氯和鎂離子，并含有HCO3-，能提供堿儲備，是一種較好的血漿增量劑。HES在血管內(nèi)存在時(shí)間長，能有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量不足，增加心輸出量，攜氧量增加，使血管內(nèi)皮缺氧損害得到改善，使內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)功能得到恢復(fù)，從而緩解毛細(xì)血管的滲漏[4]。它不僅具有補(bǔ)充血容量，維持膠體滲透壓的作用，尚能補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的電解質(zhì)成分，預(yù)防糾正大量失血和血液稀釋后可能產(chǎn)生的酸中毒。HES(130/0.4)對血小板功能無影響，改善微循環(huán)，擴(kuò)容時(shí)間長且平穩(wěn)[5]。推薦劑量為6%HES 33m l·(kg·d)-1或10%HES 20m l·(kg·d)-1。

羥乙基淀粉輸入體內(nèi)后，經(jīng)淀粉酶水解，在血管中存留率4h為80%，24h為60%，24h后血中濃度逐漸降低，并很快從尿中排出。

3 明膠制品

明膠是一種蛋白質(zhì)，可從動物皮膠、骨骼、肌腱的膠原中水解后提取，其中含有大量羥脯氨酸。明膠類代血漿自20世紀(jì)50年代以來不斷改進(jìn)，其膠體滲透壓與人血漿相近。但其擴(kuò)容作用較右旋糖酐和羥乙基淀粉弱。近年來臨床常用的有尿聯(lián)明膠和琥珀明膠兩種溶液。可作為大輸液使用，琥珀明膠為等滲性液體。尿聯(lián)明膠為高滲性液體，需按1∶2輸入等滲鹽水。據(jù)報(bào)道，明膠溶液最大量輸入可達(dá)10L。

4 血漿代用品的不良反應(yīng)

血漿代用品輸用不當(dāng)，將對機(jī)體帶來不良影響。(1)輸用過量造成的凝血機(jī)能障礙及腎功能損害；(2)過敏反應(yīng)。右旋糖酐過敏反應(yīng)發(fā)生率約為0.07%～0.1%，羥乙基淀粉約為0.1%，明膠類約為0.05%～1.0%。過敏癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理，更換液體并用腎上腺素和皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

5 晶體液在容量復(fù)蘇中作用

晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，常用的有0.9%NaCl溶液，乳酸鈉林格氏液等等滲溶液及7.5%NaC l等高滲溶液。因交感活性增加，血糖升高，所以一般不輸含糖液。7.5%NaC l常用量為2～4m l/kg，靜注后可短時(shí)增加血容量，并且效果良好。含鈉晶體液輸入量過多易致高鈉和高氯血癥，以及肺間質(zhì)和腦水腫。SB及NaCl有糾正酸中毒的作用，肝功能障礙者不用 NaCl。即使CO2CP低至13mmol/L，也不需要輸入堿性藥物。堿性藥物量過大易致低鉀。晶體液在輸入15～30m in后即離開血管，所以擴(kuò)容有效，但維持時(shí)間短暫。目前認(rèn)為僅用于補(bǔ)充細(xì)胞外液，而不作為容量治療的單一液體。Shoemaker認(rèn)為，細(xì)胞外液減少不是休克的主要原因，大量補(bǔ)充晶體液可能是危險(xiǎn)的。容量治療中，晶體液為主的方案并不能維持足夠的血容量。毛細(xì)血管的滲漏在晚期而非早期，不應(yīng)因此限制膠體液的應(yīng)用，容量復(fù)蘇應(yīng)采用以膠體液為主的治療方案。

6 保持血液的攜氧能力

晶體溶液和人工膠體溶液都缺乏攜氧的功能。由于擴(kuò)充容量、降低血液粘度、血液稀釋后改善微循環(huán)，可改善組織供氧。但是紅細(xì)胞比積不能低于0.2，達(dá)此下線應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞或其它可以攜氧的溶液，如氟碳、無基質(zhì)血紅蛋白、人造紅細(xì)胞、交聯(lián)血紅蛋白和遺傳工程人體血紅蛋白等。全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血，并用于傷員救治，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。然而，這些物質(zhì)選擇性地被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，有時(shí)可造成肝脾腫大，這就限制了其大量使用。有人提出小劑量氟碳溶液與晶體容量擴(kuò)充劑合用可能十分有用。但由于制備技術(shù)及儲存還存在一些問題，院前應(yīng)用仍受到一定限制。

無基質(zhì)血紅蛋白(SFHS)是通過直接溶解來攜氧的物質(zhì)。人SFHS是用過期的血液制備的。由于該溶液去除了基質(zhì)磷脂，是一種非細(xì)胞攜氧物質(zhì)。經(jīng)過幾十年的努力，純化和穩(wěn)定的SFHS已用于實(shí)驗(yàn)動物。另一種具有穩(wěn)定性的SFHS，即雙阿司匹林交聯(lián)血紅蛋白(DCLHb)，用于復(fù)蘇鼠致死性失血模型，結(jié)果證實(shí)DCLHb在恢復(fù)血液動力學(xué)作用方面與全血相同，優(yōu)于乳酸林格液。該液可能成為重要的輔助性復(fù)蘇液。

由于在血漿中的無基質(zhì)血紅蛋白已除去了含2，3-DPG的細(xì)胞膜，在P50較低時(shí)，血紅蛋白攜帶的氧不易被解離，因此人們設(shè)法制成了人造紅細(xì)胞，即用合成膜代替紅細(xì)胞膜，目的是保留2，3-DPG。人造紅細(xì)胞無毒，如能成功地用于人體，它將是一種有效的院前復(fù)蘇液。交聯(lián)血紅蛋白的目的是使血紅蛋白分子被交聯(lián)成多血紅蛋白聚體，使之有較長的循環(huán)時(shí)間。此外，利用磷酸吡多醛可替代2，3-DPG以增加氧的釋放能力。交聯(lián)血紅蛋白對凝血影響不大，不激活補(bǔ)體和血小板。目前對異種交聯(lián)血紅蛋白的抗原性還需進(jìn)一步研究。遺傳工程人體血紅蛋白是近幾年通過遺傳工程方法制成的人工血紅蛋白。大腸桿菌很容易生成功能性人體血紅蛋白，但在臨床應(yīng)用前還需作大量的工作。

7 保持正常止血功能

晶體溶液、人工膠體溶液都不含有血小板和凝血因子，天然膠體中庫存全血的血小板和凝血因子也大都被破壞。中等度(3000m1)以下失血的治療，臨床上輸血輸液不存在問題，但嚴(yán)重失血(＞3000m1)時(shí)的救治，大量輸入不含凝血因子和血小板的溶液，會發(fā)生凝血功能障礙。因此，失血性休克急救時(shí)輸血、輸液應(yīng)同時(shí)考慮擴(kuò)充血容量、攜氧和止血功能三個(gè)方面，避免顧此失彼。

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