以急性腦血管病表現(xiàn)的低血糖反應(yīng)40例分析

劉肖 陳勇 楊來

成人血糖低于2.8mmol/L時(shí)稱為低血糖，嚴(yán)重低血糖造成意識障礙者稱為低血糖危象或低血糖昏迷[1]。低血糖常引起腦損害，表現(xiàn)為一系列腦功能損害癥狀，常有神志不清、抽搐、偏癱及精神異常等一系列癥狀，由于急性起病，常發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)貌似急性腦血管病，常導(dǎo)致首診醫(yī)師誤診。血糖(指血漿中的葡萄糖)為腦細(xì)胞的主要能量來源。低血糖時(shí)腦組織主要依靠腦本身儲備的糖原及肝糖原分解來維持代謝，而腦組織本身所儲備的糖原很有限，僅為800m g/d l，尤其大腦皮層只有73mg/d l。因此，血糖過低對機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦及(或)交感神經(jīng)。腦缺糖早期呈充血，多發(fā)性瘀點(diǎn)，后期由于Na+、K+進(jìn)入細(xì)胞而引起細(xì)胞水腫及出血性點(diǎn)狀壞死，尤以大腦皮層、基底節(jié)、海馬等區(qū)最明顯；晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死而消失，腦組織軟化。腦部變化初期反映在大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞包括：基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞亦相繼累及，最終中腦及延腦活動亦受影響。其程序與腦部發(fā)育進(jìn)化過程有關(guān)，細(xì)胞越進(jìn)化缺氧缺糖越敏感[2]?，F(xiàn)對我院神經(jīng)內(nèi)科2004年1月～2009年6月收治的40例低血糖反應(yīng)患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男，25例，年齡52～86歲，平均63.4歲，既往有糖尿病病史26例，無糖尿病史14例。伴有腦卒中病史22例，4例垂體功能減退，12例病前有感染病史，5例住院確診糖尿病，3例原因不明。

1.2 發(fā)病誘因 有糖尿病病史患者發(fā)病前數(shù)天常有消化道癥狀，胃納欠佳，腹瀉，上感樣不適，但未調(diào)整降糖藥用量，有較多為獨(dú)居老人。無糖尿病病史患者多有感染，胃納差，情緒激動及過度疲勞等誘因。

1.3 臨床表現(xiàn) 均急性起病，部分患者昏迷不醒被家人及鄰居發(fā)現(xiàn)送急診，就診時(shí)間為發(fā)病后半小時(shí)～12h，3例具體發(fā)病時(shí)間不詳。40例就診時(shí)均以腦功能障礙表現(xiàn)，昏迷伴偏癱12例，昏迷伴抽搐8例，昏迷伴四肢癱4例，6例清醒病人僅表現(xiàn)為偏癱，原有腦卒中肌力下降、一側(cè)肢體偏癱，10例表現(xiàn)為精神異常、澹妄，急診均擬“腦血管意外”收住神經(jīng)內(nèi)科。

1.4 輔助檢查 急診均行頭顱CT檢查，24例有陳舊性腦軟化灶，未發(fā)現(xiàn)新鮮病灶，28例急查血糖在0.6～2.8mmol/L，手指血糖測不出數(shù)據(jù)12例，符合低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 確診為低血糖后，即靜脈推注50%葡萄糖50m l，并給予改善腦循環(huán)及基礎(chǔ)治療，25例患者于20～60m in神志轉(zhuǎn)清，肢體癱瘓及抽搐癥狀緩解，6例患者反復(fù)出現(xiàn)昏迷及抽搐發(fā)作，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖維持，并經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素治療后緩解。4例患者2d后轉(zhuǎn)清，但遺留遺忘精神癥狀，2例患者遺留癡呆，2例患者昏迷不醒。1例患者死亡。

2 誤診原因

低血糖常見于老年人，急性起病，常表現(xiàn)為昏迷、偏癱、抽搐等癥狀，易讓首診醫(yī)師首先想到腦血管病。多數(shù)患者易在夜間發(fā)生低血糖，與腦血管病發(fā)病時(shí)間吻合。其次是首診醫(yī)師對病情了解不夠詳細(xì)。獨(dú)居老人往往家屬不能詳細(xì)提供病史。診斷思路狹窄、忽略總體情況，忽視查血糖這一簡單措施。

3 討論

葡萄糖為腦細(xì)胞代謝主要能源，腦不能產(chǎn)生糖，且腦對葡萄糖的需求大。因此一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙。低血糖常首先表現(xiàn)為心慌、多汗、饑餓感、四肢乏力、頭暈等不適。在此階段如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葡萄糖可防止低血糖進(jìn)一步發(fā)展。如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)腦功能障礙。病人就診時(shí)往往忽略前一階段主訴，而僅主訴較重的一面。在病史不詳，就診時(shí)間長出現(xiàn)腦部癥狀情況下，則易誤診。本組患者均以急性腦血管病表現(xiàn)發(fā)病，頭顱CT檢查正常，但血糖降低符合低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)輸注葡萄糖后大部份患者短時(shí)間內(nèi)癥狀消失。僅有昏迷時(shí)間過長，出現(xiàn)不可逆腦損害時(shí)遺留后遺癥，甚至昏迷不醒、死亡。因此，對于疑似急性腦血管病患者急診就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先常規(guī)急查血糖，可查指尖血糖，既方便又快捷，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)糾正，不要過度強(qiáng)調(diào)首選影像學(xué)檢查，以免延誤低血糖病人救治時(shí)間，選擇快捷檢測血糖，在排除低血糖前提下，再考慮影像檢查較為安全。

低血糖對機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主 首先為大腦皮層受抑制,繼而皮層下中樞如基底節(jié)、下丘腦、延腦受累，表現(xiàn)出失語、偏癱、錐體束征、昏迷等,而且低血糖昏迷可驟然發(fā)生而不一定經(jīng)過逐漸發(fā)展的階段[3-4]?？梢?低血糖反應(yīng)和急性腦血管病的表現(xiàn),有時(shí)是極相似的,所以此類病人易被誤診為急性腦血管病。為防止誤診應(yīng)做到：(1)仔細(xì)詢問病史,尤其是對昏迷病人,應(yīng)仔細(xì)詢問有無糖尿病史、平時(shí)所服藥物的量及時(shí)間、發(fā)病時(shí)間是否在空腹或使用降糖藥物之后。(2)仔細(xì)查體,急診查頭顱CT及腎功、電解質(zhì)、血糖、尿糖。如果血糖低,予以高滲糖40～60m l靜推,觀察病人癥狀體征能否于短時(shí)間內(nèi)明顯緩解或消失。(3)對于應(yīng)用高滲糖后病情無改善者,應(yīng)按急性腦血管病處理,并在以后復(fù)查,因?yàn)槟X梗塞病人早期頭顱可無明顯異常。(4)對于老年糖尿病病人，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血糖、尿糖,調(diào)整降糖藥的用量，以預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生。低血糖發(fā)作后，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查，以利于確定低血糖的病因，針對病因給予相應(yīng)治療，才能預(yù)防低血糖危象的再發(fā)生。如胰島素瘤所致低血糖者應(yīng)盡早手術(shù)摘除腫瘤。對特發(fā)性低血糖者應(yīng)給予精神治療和體育鍛煉，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少含糖食物，宜少量多餐和進(jìn)較干的食物；可試用小量安定劑，如安定、利眠寧等；抗膽堿能藥和普魯苯辛、阿托品口服，可延緩食物吸收和減少胰島素分泌。

[1]周沛興,何家榮.實(shí)用內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害醫(yī)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:152-154.

[2]張文武.昏迷急診[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992∶228-229.

[3]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)上冊[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1075-1081.

[4]張瑞民.低血糖所致急性腦功能障礙30例分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(5):633.