反思性學習在醫(yī)學生臨床實習中的應用

汪矗

反思性學習在醫(yī)學生臨床實習中的應用

汪矗

本文介紹了反思性學習的涵義，詳細闡述了反思性學習在臨床實習中的應用及產(chǎn)生的成效，證明反思性學習可以加強醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)、提高實習質量，是一種行之有效的學習方法。

反思；學習方法；臨床實習

臨床實習是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，是將理論知識和臨床實踐相結合的關鍵時期。目前，國內(nèi)醫(yī)學生臨床實習存在著諸多方面的不足，如何在有限的臨床實習期間加強醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)一直是臨床教學工作的重點和難題。我們認為在臨床實習中引導學生進行反思性學習是提高實習質量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才的有效方法。

1 反思性學習的涵義

所謂反思性學習，就是在學習過程中，培養(yǎng)學習者的反思意識，使其對自己學習活動中的行為及由此產(chǎn)生的結果不斷進行反省、分析和總結，并不斷進行自我調(diào)整、自我建構和自我強化，從而獲得持續(xù)的專業(yè)成長。

2 在臨床實習中開展反思性學習的必要性

長期以來，在臨床實習教育中大多數(shù)教師習慣于“填鴨式”教學，學生也往往處于被動學習的狀態(tài)，養(yǎng)成了只聽不思考、只記不理解的習慣，降低了實習的質量。這種現(xiàn)狀極不適應當今時代對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，嚴重地阻礙了學生發(fā)展。其實“學而不思則罔”、“吾日三省吾身”這些至理名言早就揭示了反思在學習活動中的重要作用。學習是要反思的，沒有反思的學習不可能深刻。只有邊學習邊總結、邊學習邊反思，這樣獲得的經(jīng)驗才能成為促進人們不斷成長的有力保證。因此，改變傳統(tǒng)的學習觀念，充分發(fā)揮學生學習的主體性作用，在臨床實習中開展反思性學習，已成為當今臨床教育改革的新趨勢。教師在臨床實習過程中要有意引導學生學會自我反思、自我評價，使學生明確什么時候反思、反思什么、怎么反思，從而真正學會反思、善于反思，最終幫助學生學會學習，實現(xiàn)自我教育[1]，促進臨床能力的提高。

3 反思性學習策略在臨床實習中的應用

在進入臨床實習前要對學生進行培訓，主要是讓學生對反思的價值有一個深刻的認識，使他們形成強烈的反思意識和反思習慣。其次是讓大家掌握一定的反思方法和反思技能，提高他們的反思效率。

在臨床實習開始后要求學生在每天實習結束后都要及時對當天所遇到的或所看到的醫(yī)療事件進行反思，并把體會和感受以日記方式記錄下來。內(nèi)容具體如下：今天接觸的病例各有什么特點，老師為什么會這樣診治，如果是自己會怎么考慮，還有沒有別的可能；今天有什么成功的經(jīng)驗；今天有什么不足和失誤，為什么會出現(xiàn)，以后應該如何糾正；今天遇到了什么疑難問題，該怎么解決；今天遇到的危重患者是如何搶救的，緊急事件是如何處理的，從中學到了什么；實習中如何更好地與患者溝通等。面對這些問題，每個人都要進行深入的思考和分析，然后通過不斷加強自身的理論學習來尋找答案，并用來指導未來的臨床實踐。在每個科實習結束后要求學生回頭閱讀反思日記，系統(tǒng)地歸納、總結自己在這段時間學會了什么知識、掌握了什么技能、有什么心得體會。每個周末由帶教老師對反思日記進行評閱，及時對日記中出現(xiàn)的問題和困惑進行解答，并提醒深入思考；日記中出現(xiàn)委屈、難過等不良情緒時，對學生進行安慰和鼓勵[2]。

隨著日記的不斷積累，學生還可以在閱讀自己日記的過程中復習自己過去所寫的內(nèi)容，修正自己理解的偏差，從而產(chǎn)生更多的體會和感受。這樣的過程不斷持續(xù)下去，就形成了一個終身受用的學習習慣。

老師定期從同學的反思日記中選出幾個比較有代表性的病例或問題在實習小組中開展交流和討論，這樣能夠讓大家接觸到更多的病例和問題，有利于資源共享。而且，學生在交流中通過對照反思自己與他人的行為和想法，既能夠及時發(fā)現(xiàn)自己學習中的問題，又能夠分享他人的觀點，吸納他人的成功之處，學會從多種角度去考慮問題。這樣有利于他們拓展思路，培養(yǎng)反思能力，實現(xiàn)學習互補。

4 在臨床實習中開展反思性學習的成效

4.1 促進學生臨床思維能力的提高 現(xiàn)代醫(yī)學教育特別注重對學生臨床思維能力的培養(yǎng)，主要是使他們學會在臨床診治過程中通過獨立思考去發(fā)現(xiàn)問題、分析及解決問題，這對于真正提高學生的臨床綜合素質有著極其重要的意義。學生初入臨床實習時，常常因為缺乏科學的臨床思維而對疾病無從下手，但是通過反思性學習，可以引導學生積極思考，將患者的各個方面綜合起來深入分析，多問幾個“為什么”，由表及里，抓住問題的實質，做出正確的診斷和治療。從而培養(yǎng)他們形成良好的思維習慣和正確的臨床思維程序。例如，評估一個胸痛的患者，要反思哪些疾病會出現(xiàn)胸痛？這個患者可能會是什么診斷？支持這個診斷的條件是什么？還應做哪些檢查？應該如何處理？這樣的反思有效地提高了學生的臨床思維能力和解決問題的能力，使他們知道如何對具體病例進行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考，最后做出符合實際的判斷。這樣他們在面對病情及表現(xiàn)各異的患者時，才能迅速地做出正確反應，不致于手忙腳亂、無所適從[3]。

4.2 促進學生自主學習能力的培養(yǎng) 在傳統(tǒng)的學習中，老師總是給學生劃重點，要他們死記硬背。學生也往往是被動的接受，不會積極主動的去思考，沒有形成良好的自主學習意識，嚴重制約了學生的全面發(fā)展。21世紀需要的是具有自我獲取知識、更新知識能力的可持續(xù)發(fā)展人才。反思性學習可以加深學生對醫(yī)學事業(yè)的認識，使他們領悟到作為一名醫(yī)生的成就感和責任感，從而增強學習動力，樹立自主學習的觀念，變“要我學”為“我要學”。通過對臨床實踐進行深刻反思去發(fā)現(xiàn)問題，可以激發(fā)學生學習和思考的積極性，讓他們自覺主動地去學習、去解決問題。例如，一個考慮為感染的發(fā)熱患者用抗生素治療后體溫不退，這時學生就會反思為什么抗生素治療無效？會不會是診斷錯誤？還有哪些病會引起發(fā)熱？這就驅使學生帶著問題去主動學習。通過學習，發(fā)現(xiàn)很多非感染性疾病也會發(fā)熱，最后經(jīng)過進一步檢查，診斷為結締組織病。這樣的反思，促使學生形成積極主動的學習態(tài)度，養(yǎng)成自主學習的良好習慣，為終身學習打下了堅實的基礎。

4.3 有助于理論知識和臨床實踐的有機結合 醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，要求我們要將所學的理論知識很好地應用于實踐。學生在臨床實習前都經(jīng)過了系統(tǒng)的理論學習，但都只是停留在機械記憶上。而理論知識與臨床實踐往往存在一定差距，學生在短時間內(nèi)通常很難有效地將書本理論和臨床實踐有機結合[4]。反思性學習可以促進學生在理論知識與臨床實踐間建立起實質性的聯(lián)系。通過臨床反思，學生可將所學的理論知識進一步鞏固復習并系統(tǒng)化，有利于加深對疾病本質的認識和了解，從而轉換為自己能理解的生動的經(jīng)驗，用來處理臨床工作中遇到的實際問題，使他們的臨床實踐能力不斷提高，逐漸形成用理論知識指導實踐并進一步豐富理論知識的良好習慣。

4.4 有助于臨床經(jīng)驗的積累 如果要成為一個優(yōu)秀的醫(yī)生，必需要不斷總結各種臨床的經(jīng)驗教訓，這樣才能形成正確的臨床思維方式，提高醫(yī)療技術水平。學生通過對臨床實踐過程進行認真的分析、歸納和總結，可以從中吸取成功的經(jīng)驗，從經(jīng)驗中強化學習；特別是從一些不良事件中汲取失敗的教訓，“吃一塹，長一智”，避免錯誤再次發(fā)生，促進自己的不斷成長。通過不斷的反思和積累，可以讓學生的臨床經(jīng)驗越來越豐富。以后在臨床實踐中遇到類似問題，就能起到舉一反三的作用，極大地提高實習質量。

4.5 促進學生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng) 由于受我國傳統(tǒng)教育的影響，學生在實習中總是單純地復制教師的行為，最后在不知不覺中形成刻板的模仿式思維，缺乏創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，不利于學生的全面發(fā)展?，F(xiàn)在，未學習應是一種對已知創(chuàng)造和對無 (不完整，請補充)培養(yǎng)和發(fā)展學生的創(chuàng)造性思維已成為醫(yī)學教學改革的核心。而創(chuàng)新始于問題，學生帶著批判的眼光對臨床實踐中的問題和積累的經(jīng)驗進行反思，提出質疑，然后通過查閱大量文獻資料產(chǎn)生新觀點和新理論，最后通過獨立思考來探索解決問題的新方法。這樣既拓寬了學生的視野，讓他們的批判性思維能力得到提高，又喚醒了學生潛在的創(chuàng)新意識，使他們逐漸發(fā)展成具有創(chuàng)新思維的開拓型人才。

4.6 促進教師教學水平和專業(yè)素質的提高 在反思性學習模式中，臨床教師既是學生發(fā)展的引導者，同時也是教學活動的反思者。教師常常依據(jù)學生的學習行為和學習效果，對自己的教學實踐進行批判性的反思，使自己已有的教學經(jīng)驗不斷地被審視、被修正、被強化，這樣可以使自己不斷的更新教學觀念、改善教學行為、提高教學水平，也能增強自己的創(chuàng)新思維，提高專業(yè)理論素養(yǎng)，促進自身的發(fā)展。

總之，反思性學習是一種有效的促進學生思考、幫助學生學習的教學方法。在臨床實習的過程中培養(yǎng)學生形成敏銳的反思意識和良好的反思習慣，可以讓他們在反思中不斷加強自身的臨床綜合素質，提高他們的學習效率，真正達到“學會學習”的目的。

[1] 張書月.淺談反思性學習形成的途徑[J].中國校外教育(理論),2008,(4):107.

[2] 汪健,沈寧.反思日記對本科護生臨床實踐行為的影響[J].護理學雜志,2007,22(2):20-21.

[3] 宋健玲,張?zhí)m,蔣月桂,等.臨床診治日記對學生臨床實習的作用[J].西北醫(yī)學教育,2002,10(3):150-151.

[4] 黃春萍.反思性創(chuàng)新教育在臨床護理教學中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2008,2(24):198-199.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.114

650032 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科 (汪矗)