動(dòng)力髖治療股骨粗隆間骨折94例分析

吳先良 張賜鑫 肖勝添 黃亮興

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，多發(fā)生于老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯，查體可見患側(cè)粗隆升高，局部腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯，叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛，發(fā)病率占肢骨骨折3.51%[1]，其治療方法包括牽引保守治療和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等，常因患者的年齡、全身狀況、骨折類型、骨質(zhì)情況及治療方法的不同，其預(yù)后和患者康復(fù)結(jié)局差異亦較大。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)可減少骨折的畸形愈合，改善功能，使患者早期活動(dòng)，以及降低長(zhǎng)期臥床帶來的褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)主張對(duì)能耐受手術(shù)的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療[2]。特別是隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的改進(jìn)，動(dòng)力髖螺釘(Dynamic Hip Screw，DHS)已成為臨床治療髖部骨折常用且較成熟的一種手術(shù)方法。2000年3月以來，我科采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折94例，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均來自2000年3月～2008年2月我科收治股骨粗隆間骨折患者94例，男68例，女26例；年齡35～78歲，平均55歲。跌倒摔傷57例，車禍傷18例，墜落傷12例，重物砸傷7例。左側(cè)52例，右側(cè)42例。傷后24h內(nèi)24例，傷后2～7d32例，傷后8～14d26例，傷后＞2w12例。本組94例粗隆間骨折按Evan’s分型，I型I度8例，I型II度16例，I型III度35例，I型IV度28例，II型7例。合并有糖尿病12例，高血壓病6例，心腦血管疾病17例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，常規(guī)行術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重的心肺腦疾病，對(duì)合并有內(nèi)科疾病的患者給予積極治療合并癥，評(píng)估患者手術(shù)耐受能力，擇期手術(shù)；術(shù)前請(qǐng)麻醉科醫(yī)師共同參加術(shù)前討論，制定嚴(yán)密的手術(shù)方案；術(shù)前仔細(xì)閱片，充分認(rèn)識(shí)骨折類型、強(qiáng)度及碎骨塊位置，為術(shù)中順利復(fù)位和固定創(chuàng)造條件；術(shù)前常規(guī)備血200～800ml；術(shù)前常規(guī)30min靜脈給予抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或器官內(nèi)插管麻醉，C臂X光機(jī)透視監(jiān)控下手術(shù)。取仰臥位，臀部墊高，患側(cè)髖部抬高15°，股骨粗隆部股外側(cè)切口，約15～20cm。暴露股骨大粗隆下及股骨干上段。在直視下將骨折塊解剖復(fù)位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，在大粗隆下2cm，與股骨干成135°鉆入定位導(dǎo)針，再用組合絞刀擴(kuò)孔，并依據(jù)定位導(dǎo)針選擇合適長(zhǎng)度的動(dòng)力髖螺釘擰入，調(diào)整鋼板位置，使其與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合，擰入長(zhǎng)度適宜的中空螺釘，以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，對(duì)于有移位較大的小轉(zhuǎn)子骨折塊需通過鋼板上方的釘孔內(nèi)擰入松質(zhì)骨拉力螺釘固定；對(duì)于大轉(zhuǎn)子骨折塊需用大轉(zhuǎn)子支持鋼板，鋼絲固定。術(shù)中用C臂X光機(jī)檢查骨折復(fù)位及固定情況。沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抗凝劑及鎮(zhèn)痛藥物，輸液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素等；囑患者患肢置中立位，無需牽引或石膏外固定。鼓勵(lì)患者行股四頭肌收縮鍛煉及膝髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能練習(xí)，12～14d可拆線，拆線后可以進(jìn)行屈髖屈膝鍛煉或扶拐不負(fù)重下地適當(dāng)活動(dòng)。3個(gè)月后門診定期攝片復(fù)查，待X線片顯示骨折對(duì)縫良好，臨床愈合后可以棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組94例，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月。采用Kudernam療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)局部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu):＞16分；良:13～16分；可:9～12分；差:＜9分。評(píng)定結(jié)果:優(yōu)38例，良46例，可7例，差3例，優(yōu)良率89.36%。其中術(shù)中致股骨近端外側(cè)皮質(zhì)崩裂3例；術(shù)中髖螺釘穿破股骨頭進(jìn)入髖臼2例；髖內(nèi)翻3例；股骨頭壞死1例；1例出現(xiàn)骨折不愈合。骨折骨性愈合時(shí)間4～5個(gè)月，平均4.4個(gè)月。94例患者術(shù)后合并切口感染3例，肺部感染5例，并尿路感染2例，下肢深靜脈血栓形成2例。

3 討論

股骨粗隆間骨折的治療目的是使骨折獲得良好復(fù)位，堅(jiān)持早期內(nèi)固定，減少并發(fā)癥，并盡可能恢復(fù)傷前活動(dòng)功能。動(dòng)力髖技術(shù)是股骨粗隆間骨折較為穩(wěn)定的內(nèi)固定器，符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)，具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，可以使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，進(jìn)而增加骨折部的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨折愈合，減少髖內(nèi)翻畸形等，具有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無創(chuàng)傷技術(shù)，保護(hù)骨折端及軟組織血管、肌組織及早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)。股骨粗隆間骨折常為老年患者，多數(shù)并發(fā)不同程度的內(nèi)科疾病，術(shù)前重視患者的全身狀況，骨折牽引期間則可對(duì)并存的高血壓、心臟病、糖尿病等進(jìn)行綜合治療，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。

本組94例患者入院后均行骨牽引，完善常規(guī)檢查，評(píng)估患者健康情況、手術(shù)耐受情況，積極治療并發(fā)癥。劉玉等[4]認(rèn)為粗隆間骨折的復(fù)位情況，骨骼的質(zhì)量，內(nèi)固定物的選擇和置入的位置是影響療效的重要因素。我們主張術(shù)中盡可能解剖復(fù)位固定骨折端，準(zhǔn)確放置動(dòng)力髖螺釘鋼板，注意髖內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位與重建，恢復(fù)股骨矩的完整性，防止因外側(cè)鋼板所受彎曲應(yīng)力較大而出現(xiàn)的螺釘松動(dòng)拔出及斷裂，可有效預(yù)防髖內(nèi)翻發(fā)生。在通過套筒鋼板的最上一個(gè)螺孔時(shí)用螺釘固定小粗隆，若固定困難時(shí)，采用螺釘固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢的肌肉訓(xùn)練和髖膝踝的關(guān)節(jié)鍛煉，可使患者早期下床活動(dòng)，可根據(jù)骨折類型和隨訪X線片骨折愈合情況決定下地負(fù)重時(shí)間。本組病例的隨訪結(jié)果說明，動(dòng)力髖螺釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折是有效的，也是患者能夠接受的較為滿意的治療方法。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:800-801.

[2]王滿宜.加強(qiáng)股骨近端骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):6-8.

[3]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:485-489.