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    血液透析聯(lián)合樹(shù)脂灌注治療維持性低血壓的臨床療效觀察

    2010-04-04 15:18:25楊曉玲郭俊勇徐榆萍
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年4期
    關(guān)鍵詞:吸附器透析器透析液

    楊曉玲 郭俊勇 徐榆萍

    維持性低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)20%~40%。出現(xiàn)低血壓癥狀的患者往往由于透析期間出現(xiàn)不耐受或心律失常而提早結(jié)束透析,致使透析充分性降低,心臟功能受損,患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,嚴(yán)重者甚至危及生命。我院采用樹(shù)脂灌注聯(lián)合血液透析對(duì)透析過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者加以治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    共40例尿毒癥維持性滲透低血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn):透析前血壓85~95/55~65mmHg,透析過(guò)程中收縮壓下降超過(guò)30%,舒張壓≤65mmHg。男19例,女21例。年齡22~77歲,平均52.3歲。透析時(shí)間:大于5年23例,小于5年17例。慢性腎小球腎炎19例,糖尿病21例。所有患者按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組20例患者。兩組在病程,性別,年齡,原發(fā)病等方面均無(wú)顯著性差異。

    2 方法

    2.1 對(duì)照組治療 對(duì)照組行葡萄糖加生脈注射液靜脈滴注,采用雙醋酸纖維膜或三醋酸纖維膜透析器,2~3次/周。技術(shù)參數(shù):透析器面積1.2平方米,溫度34.5~36.5℃,透析液鈉濃度130~l40mmol/L,透析液流量500ml/min,血流量180~260ml/min,每次3~4h。對(duì)低血壓現(xiàn)象采取下列預(yù)防措施:(1)合理設(shè)置干體重。若患者體重增長(zhǎng)過(guò)多,合理增加透析頻率和時(shí)間。(2)低蛋白血癥者在透析中補(bǔ)充白蛋白,嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)不良者在透析時(shí)行輸血措施。(3)控制透析溫度。透析液溫度調(diào)為34.5~36℃時(shí),外周血管收縮,血壓較為穩(wěn)定,避免高溫透析。(4)高齡透析者采用緩慢連續(xù)透析或短時(shí)多次透析。(5)合理調(diào)節(jié)鈉濃度。先將透析液鈉濃度調(diào)至140~150mmol/L,透析2.5h后再將鈉濃度調(diào)至正常范圍,以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。(6)降低進(jìn)食含水食物,以防止脫水過(guò)量過(guò)快,并限制鈉鹽攝入;有嚴(yán)重低血壓傾向者在透析過(guò)程中應(yīng)禁食。(7)使用升壓藥維持血壓。

    2.2 實(shí)驗(yàn)組治療 實(shí)驗(yàn)組常規(guī)血液透析和預(yù)防低血壓措施同對(duì)照組。在常規(guī)透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合樹(shù)脂血液吸附治療。樹(shù)脂血液吸附器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型血液吸附器;抗凝采用普通肝素,首劑為0.5~0.8mg/kg,維持肝素為8~12mg/h。治療前首先將吸附器串聯(lián)于透析器前,用含肝素0.9%氯化鈉2000ml對(duì)吸附器、透析器和血液管路進(jìn)行預(yù)沖和反復(fù)沖洗,并用手輕輕拍打吸附器以排出氣泡。治療血流量為150~200ml/min,樹(shù)脂吸附時(shí)間為2~2.5h。吸附完畢后用空氣回血將吸附器取下后繼續(xù)透析2h,樹(shù)脂吸附結(jié)束后肝素維持量改為5mg/h,透析液流量為500ml/min,透析結(jié)束后用生理鹽水回血。上述療法每周1次,持續(xù)6個(gè)月。

    2.3 病情監(jiān)測(cè) 兩組患者治療前后用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐、血尿素氮、血常規(guī)、血小板水平;電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定β2MG水平。所有數(shù)據(jù)整理歸檔,在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo),有緊急情況發(fā)生時(shí)立即采取相應(yīng)措施。

    2.4 結(jié)果療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以輕微低血壓癥狀或無(wú)低血壓發(fā)生為有效,以出現(xiàn)明顯癥狀性低血壓,中途停止透析或需用縮血管藥物為無(wú)效。

    3 結(jié)果

    經(jīng)過(guò)透析,實(shí)驗(yàn)組有效19例,有效率達(dá)95%,對(duì)照組有效16例,有效率為80%,實(shí)驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其中對(duì)照組中止透析1例,出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓并發(fā)癥者5例,實(shí)驗(yàn)組無(wú)嚴(yán)重低血壓并發(fā)癥出現(xiàn),所有患者全部完成透析。

    4 討論

    維持性低血壓原因復(fù)雜,目前尚無(wú)定論,一般認(rèn)為主要有下列因素:透析局限因素(1)透析膜不能有效清除血液中有害的中、大分子物質(zhì)。(2)血容量控制。(3)透析液鈉濃度?;颊咦陨硪蛩?1)病變因素:左心功能減退等心血管障礙疾病或者自主神經(jīng)功能性病變。(2)藥物因素:如原有高血壓患者服用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥等。(3)體質(zhì)因素:在透析過(guò)程中進(jìn)食,貧血或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。(4)長(zhǎng)期達(dá)不到充分透析。上述因素均可導(dǎo)致低血壓。生脈注射液由五味子、紅參、麥冬3味中藥提取而成,與葡萄糖合用可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),增加血漿滲透壓,增加有效血容量,在一定程度上改善透析相關(guān)性低血壓。但高濃度葡萄糖會(huì)增加心率和心肌耗氧量,并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生影響;而調(diào)整透析處方可能會(huì)使透析不徹底。因此,上述方法對(duì)于治療維持性血液透析低血壓患者的效果并不是十分理想。研究發(fā)現(xiàn),隨著血液透析患者的生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng),由此所出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也相應(yīng)增加,其中透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是維持性血透患者常見(jiàn)的致殘性并發(fā)癥。DRA沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)修飾的β2微球蛋白(β2-m-AGE),高濃度的β2-MG是淀粉樣纖維形成的必要條件。因此我們的研究從預(yù)防DRA或延緩其發(fā)展應(yīng)從降低循環(huán)中β2-MG水平入手。使用樹(shù)脂灌流技術(shù)能有效地清除β2-MG。樹(shù)脂吸附原理是利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用、樹(shù)脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力、以及分子基團(tuán)之間的電荷引力,清除人體血液中的外源性和(或)內(nèi)源性毒物,從而達(dá)到血液有效凈化,血液透析低血壓癥狀有效降低的目的。從治療效果來(lái)看,樹(shù)脂灌注聯(lián)合血液透治療維持性滲透低血壓是一種有效的方法,療效顯著,并發(fā)率低,值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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