藥物氯氮平所致的Brugada波6例臨床分析

黃利芬

Brugada綜合征是一種與心臟猝死密切相關(guān)的離子通道疾病，臨床上常因室顫或多形性室速引起暈厥甚至猝死。該綜合征的特征性心電圖形稱Brugada波。右心室病變、一些抗心律失常藥物、電解質(zhì)失衡等可引出Brugada波。而氯氮平等抗精神病藥物引出的Brugada波少有報(bào)道，本文對(duì)2002年3月～2009年7月期間，精神病人因服用氯氮平等抗精神病藥物后心電圖出現(xiàn)Brugada波共6例進(jìn)行追蹤觀察、分析，旨在了解氯氮平等抗精神病藥物副作用與心電圖Brugada波之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 6例患者均為男性，年齡20～43歲。其中住院病人4例，出院后門診繼續(xù)用藥2例。臨床診斷：精神分裂癥5例，躁狂癥1例。既往史中伴有支氣管炎1例，慢性胃炎1例，乙型病毒性肝炎(攜帶者)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 ①患者既往無心臟病史及心臟病癥狀；服藥后心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形、右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)ST段呈穹窿型或馬鞍型抬高，Q—T間期正常，無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移。②采用北京美高儀ECGLAB2.0以及谷山豐十二導(dǎo)同步心電工作站進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖采集；所有患者均為安靜狀態(tài)下平臥檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 主訴胸部有燒灼感1例，余5例無不適主訴或癥狀。

2.2 心電圖異常時(shí)藥物劑量 6例均服用氯氮平治療精神病，其中單獨(dú)服用氯氮平5例，劑量為250mg～400mg/d；氯氮平450mg/d合用碳酸鋰1.0mg/d1例。6例患者中，4例為首次服用氯氮平藥物，1例第二次服藥，第4次服藥1例。

2.3 心電圖表現(xiàn) ⑴服藥前心電圖：左心室高電壓1例；正常范圍心電圖5例。⑵服用藥后心電圖：6例患者均為竇性心律，Q-T間期均正常；其中V1導(dǎo)聯(lián)呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形4例，呈完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形2例，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段(或J波)圖形：①呈下斜型抬高0.20～0.80mV，T波倒置2例；②V1導(dǎo)聯(lián)呈下斜型抬高并V2導(dǎo)聯(lián)馬鞍型抬高3例：ST段抬高0.20～0.60mV，T波倒置或T波直立；③呈馬鞍型抬高0.10～0.20mV，T波直立1例。6例患者V3導(dǎo)聯(lián)ST段均呈上斜型上移0.20～0.40mV，T波直立。⑶心電圖觀察、隨訪：有不適主訴1例、藥物劑量較大1例，經(jīng)停用氯氮平藥物，并給予對(duì)癥輸液、營養(yǎng)心肌等治療后，心電圖逐漸恢復(fù)正常。余4例患者因無不適主訴，則在給予對(duì)癥輸液、營養(yǎng)心肌等治療的同時(shí)加強(qiáng)臨床觀察，并適當(dāng)減少藥量，3例于1～2周后心電圖逐漸恢復(fù)正常；1例門診患者經(jīng)減、停藥后，Brugada波持續(xù)存在，無不適主訴，能堅(jiān)持工作的。6例患者在隨訪復(fù)查心電圖，甚至進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)中均未發(fā)生室顫或多形性室速等惡性心律失常。

2.3 影像與生化檢查 6例患者心臟彩色多普勒超聲、心臟X線胸片正常; 心電圖異常時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀、鈉、鈣，心肌酶各項(xiàng)、血糖血脂等均未見異常。

3 討論

Brugada波是指J點(diǎn)出現(xiàn)的波，由抬高的ST段及伴或不伴有右束支傳導(dǎo)阻滯組成，心電圖表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段或J波呈穹窿型或馬鞍型抬高，且伴有T波倒置。目前分成3種類型。Ⅰ型：ST段呈穹窿型(或下斜型)抬高≥0.20mV，T波呈負(fù)向。Ⅱ型：ST段呈馬鞍型抬高≥0.20mV，但逐漸下降的ST段仍在基線上方≥0.10mV，T波直立或雙相。Ⅲ型：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段＜0.10mV，可表現(xiàn)為穹窿型、馬鞍型或兩者兼有[1]。Brugada波具有多變性的特點(diǎn)，可持續(xù)存在，也可間歇出現(xiàn)；如反復(fù)出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過速或室顫引起暈厥癥狀甚至猝死，可診斷為Brugada綜合征；目前的研究表明，只有Ⅰ型的Brugada波具有一定的診斷價(jià)值。

本文6例患者的心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)均呈典型的Brugada波特征性改變。6例患者自發(fā)現(xiàn)Brugada波后，心電圖及24h心電監(jiān)護(hù)追蹤觀察，均未出現(xiàn)暈厥或室速、室顫等癥狀；實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查也排除了心室病變、急性心肌炎、電解質(zhì)失衡等所致的Brugada波，家族史也無類似病人；故6例患者均符合Brugada波的診斷，其中2例符合Ⅰ型改變，3例兼有Ⅰ型和Ⅱ型的改變，1例符合Ⅲ型改變。由于患者經(jīng)濟(jì)條件等各方面原因，未能行電生理等檢查確診，所以不能排除Brugada綜合征的可能，對(duì)患者只能繼續(xù)觀察隨訪。

Brugada波的出現(xiàn)與心肌鈉通道異常導(dǎo)致心臟復(fù)極障礙有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道Ia、Ic類抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等鈉通道阻滯劑可引出Brugada波[2]。但由氯氮平等抗精神病藥物引出Brugada波少有報(bào)道。氯氮平為二苯并二氮卓類廣普抗精神病藥，臨床上常見的不良反應(yīng)癥狀有直立性低血壓、粒細(xì)胞減少等，心電圖多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、ST—T改變，少數(shù)可出現(xiàn)早搏，Q—T間期延長等異常心電圖；文獻(xiàn)報(bào)道，抗精神病類藥物能對(duì)心臟產(chǎn)生奎尼丁樣作用而引起心肌復(fù)極障礙，通過抑制NA—KATP酶阻止鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子降低導(dǎo)致心律失常[3-4]。

本文6例患者服藥前心電圖除1例左心室高電壓外，余5例心電圖正常；經(jīng)服用氯氮平(1例合用碳酸鋰)治療后，心電圖出現(xiàn)了Brugada波；且6例患者服藥均按常規(guī)治療原則進(jìn)行。當(dāng)心電圖出現(xiàn)Brugada波時(shí)，6例患者藥物均在治療量(100～450mg/d)范圍；2例經(jīng)停藥對(duì)癥處理后，心電圖恢復(fù)正常；3例經(jīng)減藥、對(duì)癥處理后心電圖恢復(fù)正常；1例門診患者經(jīng)減、停藥后，Brugada波持續(xù)存在，無不適主訴，能堅(jiān)持工作。提示Brugada波的出現(xiàn)與氯氮平藥物的副作用有關(guān)系，但兩者之間的相關(guān)機(jī)制還不清楚。值得注意的是，本文有4例患者為首次服用氯氮平藥物，有2例患者為出院后門診繼續(xù)用藥復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常，提示可能與病人個(gè)體差異有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，氯氮平使用者心電圖異常甚至猝死率顯著高于未使用氯氮平者，提示氯氮平藥物可能是心臟性猝死的危險(xiǎn)因素之一[5]。而Brugada綜合征無論有無癥狀，預(yù)后均較差，平均病死率為10%左右，故應(yīng)將Brugada波作為惡性心律失常高危因素的標(biāo)志，引起每個(gè)醫(yī)師對(duì)該類圖形的認(rèn)識(shí)和重視。本文6例患者服用氯氮平藥物后都出現(xiàn)了典型的Brugada波圖形，其中5例符合了Ⅰ型改變，提示該類患者此時(shí)存在心肌復(fù)極異常，容易引發(fā)心律失常甚至猝死的潛在危險(xiǎn)；加上精神病患者為特殊群體，在自我認(rèn)知和不適主訴方面具有不全或不能的特點(diǎn)，為預(yù)防意外的出現(xiàn)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)該類患者用藥后的監(jiān)測，尤其對(duì)服用氯氮平藥物后出現(xiàn)Brugada波圖形的患者更應(yīng)提高警惕，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期治療。

[1]朱力華.方炳森.張文篪.專題心電圖精解[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:124-125.

[2]易忠.心電圖Brugada征與處理對(duì)策[J].心電學(xué)雜志,2004,23(1):58-59.

[3]喻東山,張心保.精神藥物所致的心臟不良反應(yīng)[J].中華精神科雜志,1998,31(4):246-247.

[5]儲(chǔ)興.王偉.周曉琴,等.精神病患者猝死前心電圖分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(2):77-79.