92例老年急性胰腺炎的診治分析

徐軍

92例老年急性胰腺炎的診治分析

徐軍

目的探討老年急性胰腺炎的臨床特點及治療。方法分析2002年1月～2008年12月我院收治的92例老年急性胰腺炎的臨床資料。結果非手術治愈67例，好轉5例,死亡6例；手術治療14例。結論老年急性胰腺炎患者并存基礎病多、臨床表現不典型或病情隱匿,治療以非手術治療為主,手術病例要嚴格把握手術指征、時機和方式。

老年；胰腺炎；急性；診治

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥之一,是一種發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高的危重病,隨著老年人膽道疾病及高脂血癥等發(fā)病率的上升,老年人急性胰腺炎發(fā)生率也成上升趨勢。我院自2002年1月～2008年12月共收治92例老年AP患者,治療效果滿意,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男58例,女34例,男:女為1.7:1;年齡60～91歲(平均69.7歲)。其中合并高血壓64例,高脂血癥29例,肺部感染17例,糖尿病25例,腎功不全4例。以腹痛為首發(fā)癥狀75例,嘔吐53例，放射性痛32例,發(fā)熱28例。膽系疾病誘發(fā)者53例(57.6%),其中膽系結石68例,膽道感染25例;發(fā)病前進食高脂肪餐26例(28.3%);明確飲酒史22例(23.9%);不明原因16例(17.4%)。

1.2 診斷方法 本組均行三大常規(guī)、血電解質、肝、腎功、血、尿淀粉酶、血脂、血糖等檢查,同時行心電圖、胸部X線、腹部彩超檢查,對超聲胰腺顯示不佳的病人行CT或增強CT檢查，必要時行MRI檢查。

1.3 治療方法 經確診后即給予禁食水、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙、抗感染、胃腸外營養(yǎng)等非手術治療。對重癥患者做好生命體征的監(jiān)測,及早注意保護心、肺、肝、腎等重要臟器,防止多臟器功能衰竭(MOF)的發(fā)生。

2 結果

血、尿淀粉酶升高86例,血脂肪酶升高89例。腹部B超檢查陽性59例,螺旋CT掃描陽性91例。經非手術治療治愈67例,好轉5例,死亡6例;手術治療14例,其中急診行胰腺壞死組織清除加胰周多管引流術6例，開腹行膽囊切除+膽總管取石4例,腹腔鏡下膽囊切除術1例,ERCP+內鏡下乳頭切開術3例。

3 討論

3.1 病因分析 據流行病學調查,老年AP的發(fā)病率呈上升趨勢，老年人急性胰腺炎最常見的病因是膽源性,特發(fā)性和缺血性胰腺炎的比例亦較高,而酒精性則少見[1]。需要指出的是,對于老年人,胰腺腫瘤是引起急性胰腺炎的一個重要原因。老年人常伴發(fā)慢性疾病,用藥較多,應警惕藥物性急性胰腺炎,常見的可能誘發(fā)胰腺炎的藥物有門冬酰胺酶、硫唑嘌呤、噻嗪類、呋塞米、類固醇、甲硝唑、磺胺等[2]。

3.2 臨床特點 老年人AP的臨床癥狀常不典型,且病情發(fā)展快,容易惡化。隨著老年人年齡的增長,胰腺細胞逐漸產生萎縮,導管或腺管周圍逐漸出現纖維組織增生,使胰腺管易形成狹窄;且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮,對疼痛反應不敏感,加上老年人免疫功能低下,反應遲鈍,伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病,癥狀、體征常不典型,發(fā)熱、腹痛及白細胞增多等不如青壯年明顯,誤診率較高;再者由于老年人機體組織和臟器功能退化,代償能力減弱,加上并存病多,抵抗力和控制感染能力差,大量體液丟失,有效血容量減少,易出現水、電解質、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭;同時由于腹腔內感染和大量毒素入血,易出現休克。因此對老年急腹癥或不明原因多臟器疾病患者要及時作淀粉酶或胰腺影像學檢查,盡早做出診斷。

3.3 影像及實驗檢查 影像學檢查是診斷AP的良好輔助手段,CT檢查作為診斷急性胰腺炎3條標準之一[3]。本組病例螺旋CT、腹部B超檢查診斷AP陽性率符合率分別為98.9%、64.1%。螺旋CT增強掃描是診斷AP最敏感的檢測方法,腹部B超檢查評估是否為膽源性AP很有價值。檢測血淀粉酶是診斷AP的最基本依據,尿淀粉酶作為參考。本組資料血淀粉酶、血清脂肪酶陽性率分別為93.5%、96.7%,血清脂肪酶敏感性和特異性優(yōu)于血淀粉酶,在AP診斷中血清學檢查首選血清脂肪酶[1]。

3.4 治療 老年AP的治療重點在于病因治療和臟器功能的支持,注意維持水、電解質和酸堿平衡,防治全身及局部并發(fā)癥。治療上首先是禁食水、補液,使用抗胰酶藥物抑制胰腺分泌,使胰腺得到充分的“休息”;在積極抗感染、營養(yǎng)支持的基礎上行彩超檢查明確胰腺形態(tài)學變化;對高度懷疑胰腺壞死、胰周滲液及胰腺膿腫形成著行CT或增強CT檢查,大面積胰腺壞死,腹膜后及腹腔局部感染率高,滲出液不易吸收是老年人SAP的CT特征[4]。對SAP患者應加強監(jiān)護,注意各臟器功能的支持,當明確有胰腺壞死或胰周積液、膿腫形成時,應及時手術治療,避免MOF的發(fā)生。

3.5 手術時機、方式的選擇 密切觀察病情,恰當掌握外科手術時機,對于保守治療無效或效果不明顯的老年胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、腹腔滲液多、腸麻痹壞死等情況,應及時行外科手術治療,以降低病死率。手術方式應盡量采取創(chuàng)傷較小的術式,可選擇纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流,必要時聯合腹腔鏡或開腹手術。無膽道梗阻者行非手術治療,待病情緩解盡早行進一步處理。

總之,老年AP是一種兇險疾病,病死率高,必須及早積極治療,治療上應遵循“個體化方案”的治療原則,重視維持水電解質酸堿平衡和血液循環(huán)的穩(wěn)定,積極改善胰腺微循環(huán),減少胰液和胃液分泌等處理手段,如有必要則應及時手術,并加強圍手術期治療。

[1]廖家智.美國急性胰腺炎臨床診斷指南(診斷部分)[J].臨床內科雜志,2007,24(2):136-139.

[2]Trivedi D,Pitchumoni C S.Drug-induced pancreatitis:an update[J].J Clin Gastroenterol,2005,39(8):709-716.

[3]Garcea G,Jackson B,Pattenden C J,et al.Progression of early warning scores (EWS) in patients with acute pancreatitis:a re-evaluation of a retrospective cohort of patients[J].Postgrad Med J,2008,84(5):271-275.

[4]李曉輝,李晉,曹文釗.老年人急性重癥胰腺炎的CT特征[J].中華老年醫(yī)學雜志,2005,24(1):40-41.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.038

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