綜合療法治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙57例療效觀察

閆立平 張志強 朱先龍 王軼 張偉 張洪美

肩關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床上的常見病、多發(fā)病，為達到解剖復(fù)位、早期活動，患者往往選擇手術(shù)治療。但經(jīng)過手術(shù)治療后部分患者遺留功能障礙，給患者帶來極大痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。2007年10月～2009年8月，筆者采用肩關(guān)節(jié)腔藥物注射、中藥口服結(jié)合手法治療為主的綜合療法治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙，療效滿意，報告如下。

1 一般資料

2007年10月～2009年8月，對57例肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙采用肩關(guān)節(jié)腔藥物注射、中藥口服結(jié)合手法治療為主的綜合療法治療，其中男21例，女26例，平均年齡51歲(31～66歲)；左肩17例，右肩40例；肱骨外科頸骨折35例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，鎖骨遠端骨折10例；人工肱骨頭置換2例，肱骨近端解剖板固定33例，鎖骨鉤鋼板固定22例。所有病例均存在患肩疼痛及功能障礙(外展＜60°，前屈上舉小于120°，屈肘內(nèi)旋達L2腰椎以下)。

2 治療方法

2.1 肩關(guān)節(jié)腔藥物注射 患者取坐位，選擇后方穿刺入路[2]。前胸緊貼椅背，雙上臂交叉固定，患肢微內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。觸摸并標記骨性標志，即喙突、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛岡，在距肩峰后緣下方3～4cm，內(nèi)側(cè)2cm處，標出穿刺點。50ml注射器8號針頭吸取復(fù)方倍他米松1ml(5mg)，2%利多卡因4ml，0.9%生理鹽水液35ml，配制成混合液并搖勻。皮膚消毒后，于記號處垂直進針，確定進入關(guān)節(jié)腔后，緩慢加壓注入藥液40ml，迅速拔出針頭，消毒棉簽按壓針孔數(shù)分鐘。若病情需要，可于7d后再行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次。本組行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～3次，平均1.8次。

2.2 中藥口服 根據(jù)“活血榮筋、逐痹止痛”的原則，自擬榮筋逐痹湯：當(dāng)歸20g、白芍15g、丹參20g、紅花10g、木瓜10g、獨活15g、桑枝20g、威靈仙10g、青風(fēng)藤10g、海風(fēng)藤10g，水煎服，300ml，日一劑，分兩次服下，連續(xù)服藥3周為1個療程。

2.3 手法治療 所以患者均由同一醫(yī)生進行。肩關(guān)節(jié)腔藥物注射后休息15min，患者取坐位，行患肩手法治療[3]。第一步：于肩周施按、揉、滾等手法，并點壓中府、云門、天府、尺澤等穴；第二步：拿捏、彈撥患側(cè)肱二頭肌長、短頭肌腱、肩岬下肌、喙肱肌、三角肌及胸大肌等；第三步：操作者一手按患肩，一手握患肢肘部，行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、上舉、環(huán)繞等活動，范圍由小到大，盡量達到最大活動范圍；第四步：再次于患肩及上肢作按、揉、搓等手法，結(jié)束治療。隔日手法治療1次，每次30min，10次為1個療程。囑患者每日作患肩功能鍛煉2次，每次15min。

3 結(jié)果

3.1 療效判斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩關(guān)節(jié)療效判定標準[4]：①治愈：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動范圍正?；蚪咏?外展≥85°，前屈上舉≥170°，屈肘內(nèi)旋達T8胸椎以上)。②顯效：肩部疼痛及壓痛基本消失，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善(外展≥75°，＜85°，前屈上舉≥150°，＜170°，屈肘內(nèi)旋達T2胸椎以上)。③有效：疼痛及壓痛均減輕，關(guān)節(jié)活動范圍有改善，但尚未達到以上標準。④無效：肩部疼痛及壓痛無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍較治療前無變化。

3.2 療效評價 所有病例獲得9.6(4～16)個月，其中痊愈18例，顯效25例，好轉(zhuǎn)10例，無效4例，總有效率91.2%，所有患者治療后均未出現(xiàn)癥狀加重及其他特殊不適情況。其中無效4例均為肱骨外科頸嚴重粉碎骨折解剖板固定術(shù)后，后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療均有功能改善。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織因手術(shù)所致的無菌性炎癥。關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、浸潤、滲出，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛和血管痙攣，隨著微循環(huán)障礙的出現(xiàn)及加重，形成惡性循環(huán)，最終引起關(guān)節(jié)囊增厚、粘連、纖維化和攣縮，限制肩關(guān)節(jié)功能活動。由此可見，本病治療關(guān)鍵在于松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連，解除肩周軟組織的無菌性炎癥。

復(fù)方倍他米松為腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥，通過其較強的抗炎作用，消除肩關(guān)節(jié)囊的無菌性炎癥，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)外組織代謝正常；亦可通過減少膠原合成和膠原酶抑制物，加強對肩關(guān)節(jié)囊增生的抑制從而有助于粘連的松解；還可通過降低毛細血管和細胞膜的通透性，消除肩關(guān)節(jié)囊的水腫[5]。在狹窄的肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注入藥液，通過液壓分離粘連，擴張關(guān)節(jié)間隙，把液體沖壓力作為深層粘連組織的松解動力，以改善病灶區(qū)的微循環(huán)，并對組織炎性滲出液的粘滯度具有調(diào)理作用，促進其吸收。

自擬中藥榮筋逐痹湯從“活血榮筋、逐痹止痛”基本治則出發(fā)，在一定程度上能達到標本兼治的作用，在治療過程中能通過改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)異常的細胞因子水平、抑制基質(zhì)降解酶等多種途徑來延緩關(guān)節(jié)囊的變性，促進修復(fù)，達到有效改善臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究此類中藥能抗炎止痛，改善微循環(huán)，促進滑膜組織修復(fù)，增強機體免疫能力等[6]。再通過手法治療，一方面使藥物充分擴散到肩周組織和間隙內(nèi)，另一方面使粘連的滑囊、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等組織得到進一步松解，肌肉痙攣得以進一步緩解。

綜上所述，采用肩關(guān)節(jié)腔藥物注射、中藥口服結(jié)合手法治療為主的綜合療法治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙，此法優(yōu)于單一方法治療，能夠很好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，具有療效好、方便易行的優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]唐金樹,李慶梅,石興明,等.肱骨外科頸骨折術(shù)后康復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(3):21-22.

[2]孫東,唐康來,許建中,等.關(guān)于改良Nevaiser入路進行盂肱關(guān)節(jié)穿刺的準確性探討[J].中國矯形外科雜志,2009，10(17):750-752.

[3]萬里,王國新.改良肩關(guān)節(jié)松動術(shù)對骨折后肩關(guān)節(jié)功能障礙的干預(yù)效應(yīng)[J].中國臨床康復(fù),2005,9(26):10-11.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥療效標準[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:78.

[5]方生永,方萬鵬,許素蘭，等.硫酸鎂加復(fù)方倍他米松治療肩周炎[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(5):16.

[6]陸尹平.中醫(yī)按摩配合舒筋通絡(luò)湯對肩周炎80例的觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(19):14-15.