重癥手足口病患兒早期識別及護理

香祝濃

手足口病是由腸道病毒引起的出疹，發(fā)熱性急性傳染病，其型別甚多，主要以柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型最為常見，本病好發(fā)于春夏季節(jié)，常在嬰幼兒中間造成爆發(fā)性流行。該病多數(shù)預(yù)后良好，可自然痊愈，但可出現(xiàn)并發(fā)癥，少數(shù)病例(尤其＜3歲者)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，可伴隨較高的病死率。1998年，我國臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，監(jiān)測哨點共報告129106例病例。當(dāng)年共發(fā)生重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒[1]。2010年1月～7月我院共收治手足口病患兒的1356例，其中重癥169例，168例經(jīng)積極搶救治療及護理均臨床痊愈出院?？偨Y(jié)如下

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重癥手足口病患兒169例，其中男93例，女76例，均符合國家衛(wèi)生部制定的手足口病預(yù)防防控指南(2009年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，發(fā)病年齡最小的為3個月，最大的為19歲，＜1歲33例，1～3歲76例，3～6歲36例，6～14歲21例，＞14歲2例，19歲1例。133例有明顯的流行病史，主要在托兒所、幼兒園等小兒群集地傳染發(fā)病。本院目前未發(fā)生死亡病例，全部臨床治愈出院。本組送檢咽拭子和肛拭子147例[3]，其中腸道病毒71型陽性86例，柯薩奇病毒A16型陽性44例，其他腸道病毒陽性17例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、皰疹、精神差、嘔吐、驚跳、肢體顫抖、末梢循環(huán)不良、血糖增高、血壓不穩(wěn)定等。病程3～10天，病毒學(xué)檢測均為腸病毒EV71型，柯薩奇病毒均符合國家衛(wèi)生部制定的手足口病診療指南(2010年版)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 治療原則及結(jié)果 早期給予利巴韋林等抗病毒治療，短期大劑量甲基強的松龍沖擊療法抑制炎癥反應(yīng);靜脈輸注免疫球蛋自。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒給予20%甘露醇脫水降顱壓;心功能不全的患兒給予強心、利尿、擴血管治療;肺功能不全的患兒早期給予呼吸機支持治療。本組病例平均住院10天均臨床治愈出院，無任何后遺癥。

2 護理及效果

2.1 病情觀察 手足口病病程大致可分為4個階段:皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期。各階段并無明顯界限，如未進行及時有效處理，部分患兒可快速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及心肺衰竭階段[5]。對收住入院的患兒，護士應(yīng)每小時巡視1次病房。建立了專門的手足口病巡查表，巡視內(nèi)容包括：呼吸、循環(huán)、精神狀態(tài)以及病情變化記錄，該組166例患兒都是在巡視病房時發(fā)現(xiàn)其有精神差113例，嘔吐79例，入睡時驚跳68例，以上166例患兒均采取立即匯報醫(yī)師，進行心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，每小時記錄1次，必要時30min記錄1次;同時每1～2小時監(jiān)測1次血糖。并協(xié)助醫(yī)師采集各種標(biāo)本以助診斷、治療。強調(diào)病情觀察的重要性，爭取通過護士病情觀察和相應(yīng)的輔助檢查，做到早期診斷，力爭在患兒出現(xiàn)心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)。

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 觀察患兒有無頭痛、頸部僵硬、雙眼凝視(翻白眼、斗雞眼等)，磨牙，嘔吐、煩躁、易驚，手腳身體抖動、驚跳，睡眠不安穩(wěn)，異常安靜等癥狀，警惕并發(fā)腦膜炎，腦炎。本組患兒發(fā)病期間精神萎靡113例，煩躁不安53例，磨牙現(xiàn)象16例，四肢抖動28例，嘔吐67例。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)的觀察 住院患兒q 1h監(jiān)測HR,R,Sao2并記錄，HR＞120次/min,SaO2＜95%者及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護。本組131例HR＞120次/min,SaO2＜93%，需行吸氧、心電監(jiān)護，平均7天病情穩(wěn)定后停止。

2.1.3 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 面色蒼白，末梢循環(huán)不良，四肢發(fā)涼、指(趾)發(fā)紺，全身花斑。

2.1.4 消化系統(tǒng)的觀察 應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。本組68例有口腔潰瘍的患兒，因疼痛拒食、拒水，遵醫(yī)囑予補液治療，未出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。

2.1.5 泌尿系統(tǒng)的觀察 注意觀察尿其量、色、味、性狀。另注意觀察患兒排尿是否通暢，是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起尿潴留本組33例排尿不通暢須用尿管協(xié)助排尿，記尿量。

2.1.6 各項生化指標(biāo)的監(jiān)測 協(xié)助醫(yī)師采集各種標(biāo)本，按醫(yī)囑每1～2小時監(jiān)測1次血糖，出現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)生。本組患兒血糖升高160例。

2.2 護理

2.2.1 一般護理措施 入院后按手足口病患兒常規(guī)護理。

2.2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.2.1 高熱護理 患兒發(fā)熱一般為低熱或中等熱，囑多喝溫開水，如體溫超過38.5℃,可給予冰敷高熱者可用冰帽降溫，有皮疹者不宜使用酒精擦浴，應(yīng)采用溫水洗浴等物理降溫措施，若物理降溫不理想，應(yīng)遵醫(yī)囑使用藥物降溫但需要密切監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。鼓勵患兒多飲水，出汗多者應(yīng)及時更換衣褲，保持皮膚干燥，避免受涼，患兒不愿飲水，可囑家長用一些胡蘿卜、馬蹄、竹蔗、茅根煮水代替開水。本組發(fā)熱患兒體溫38.0℃～39.0℃121例，體溫大于39.0℃45例經(jīng)上述處理，體溫在6天內(nèi)恢復(fù)正常。

2.2.2.2 心肺衰竭護理 注意如病人突然出現(xiàn)急性心衰癥狀—突然呼吸困難、不能平臥，或急性肺水腫癥狀—氣急、紫紺、粉紅色泡沫狀痰、兩肺布滿濕 音，應(yīng)立即匯報醫(yī)師并協(xié)助搶救。

2.2.2.3 用藥護理 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生多種副作用，主要有感染、糖尿、血壓升高、潰瘍病加重、骨質(zhì)疏松等，用藥期間密切觀察患者是否出現(xiàn)皮膚感染、嘔血等癥狀，定時查血、尿糖及其他有關(guān)實驗室檢查，注意減量過程中的反跳現(xiàn)象。應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥等生物制劑時易引起過敏反應(yīng)，增加巡視次數(shù)。發(fā)現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.3 健康宣教

2.3.1 病情觀察宣教 注重在巡查過程中用通俗的語言與患兒家屬溝通。請求患兒家屬配合密切留意患兒病情變化，一出現(xiàn)如下情況，立即向醫(yī)護人員報告。(1)體溫38.5℃以上，持續(xù)不退4小時以上；(2)不吃不喝，嘔吐，哭鬧不安；(3)精神不好，昏睡、嗜睡、煩躁、易驚，手腳身體抖動、驚跳、無力、癱瘓，雙眼凝視(翻白眼、斗雞眼等)；(4)呼吸急促、忽快忽慢、深大呼吸等呼吸改變。

2.3.2 住院衛(wèi)生宣教 (1)為預(yù)防受涼感冒，請保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮(盡量不開空調(diào)，打開門窗，自然通風(fēng))，并做好口腔護理；(2)保持床鋪整潔、干燥、平坦。衣服應(yīng)每日更換。必要時隨時更換；(3)飯前、飯后、便前、便后、觸摸臟東西后要洗手，毛巾、浴巾、洗澡用具飯盒專人專用；(4)注意休息，保障睡眠，生活上給予周到照顧，如洗漱、梳頭、喂食、喂藥、大小便后女童抹洗會陰；(5)注意口腔衛(wèi)生，吃過東西后要漱口，可用淡鹽水漱口。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；(6)進食高熱量流食、半流食、容易消化的軟食物，多吃水果、蔬菜，果汁和蛋湯;避免食生冷、硬、油炸等刺激性食物；(7)非治療需要，不能離開病房，以免引起交叉?zhèn)魅?，造成傳染病流行?8)精神狀況、體溫、飲食、大小便、皮膚等如出現(xiàn)特殊情況或病情變化及時與醫(yī)生護士聯(lián)系。

3 討論

手足口病大多數(shù)病情較輕，預(yù)后良好，極少數(shù)重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累，發(fā)生腦膜炎、腦炎腦脊髓炎，危重患兒出現(xiàn)肺水腫、肺出血及循環(huán)障礙等情況，為該病的主要死亡原因之一。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥患兒，及時給予規(guī)范治療，是減少本病并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童。①手足口病的潛伏期平均3～5天。一般癥狀為發(fā)熱，口腔、手足和臀部皮膚皰疹。發(fā)病初期表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、食欲減退、消化不良、口腔咽喉疼痛，1～2d后口腔疼痛加劇口腔內(nèi)舌、齒齦和頰內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛性小水泡，很快破潰形成潰瘍，四周繞以紅暈。同時手掌或手背、足底或足背及臀部肛周出現(xiàn)紅色斑疹和水泡，皮疹不癢。整個病程持續(xù)7～10d。有時，手足口病的癥狀也僅僅表現(xiàn)為皮疹或口腔潰瘍。②手足口病的并發(fā)癥主要是腦膜炎、腦炎、腦脊液炎、肺水腫、循環(huán)障礙等一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病癥。CNS癥狀表現(xiàn)有精神萎靡、肌肉驚跳、嘔吐、嗜睡、抽搐等。③神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是手足口病患兒死亡的常見原因，是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的肺水腫也稱中樞性肺水腫。其在臨床上以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征，類似于急性呼窘迫綜合征(ARDS)，但在早期僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高、呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊，使早期診斷較為困難?；純撼霈F(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕性 音、粉紅色泡沫樣痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部X線檢查示雙肺大片云霧狀陰影時雖可以明確診斷，救治率卻很低，病死率高。手足口病患兒大多病情平穩(wěn)，但部分患兒有嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至危及生命。鑒別重癥的要點難點是早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累情況強調(diào)病情觀察的重要性，爭取通過護士病情觀察和相應(yīng)的輔助檢查，做到早期診斷，識別重癥，力爭在患兒出現(xiàn)心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒(EV71)感染診療指南[S].2008.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防防控指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].2009.

[3]柴鳴榮,鄧皓輝,陳志鳳等.廣東東莞市兒童手足口病502例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué),2008,39(12):792-794.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].2010.

[5]楊紹基.腸道病毒71型感染[J].新醫(yī)學(xué),2008,39(6):354-366.