經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療的觀察和護(hù)理

張乾 楊淑霞

冠心病介入診斷和治療(PCI)主要包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等，以其創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展迅速，目前在國(guó)內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)方法是采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入徑，此方法需要患者臥床24h且必須采取強(qiáng)迫體位，易發(fā)生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥[1]，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院的時(shí)間。隨著心導(dǎo)管器械的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外開始采用經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈入徑，由于橈動(dòng)脈周圍沒(méi)有重要的神經(jīng)和血管，所以穿刺成功率高，并且具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕及周圍血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使得患者得到實(shí)惠，并且易于護(hù)理，提高了護(hù)士的工作效率。但因患者個(gè)體存在差異，術(shù)前、術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)也會(huì)引起手部血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可引起手部缺血性壞死[2]。因此，手部的觀察和護(hù)理顯得尤其重要，給護(hù)理工作者提出了新的要求。我科自2004年4月開始經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2004年4月～2008年5月，我科共采用經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療患者308例，其中男性206例，女性102例；年齡最大87歲，最小32歲；實(shí)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)206例，植入支架154個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 Allen’s試驗(yàn) 同時(shí)壓迫受檢者一側(cè)的尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，舉手過(guò)心臟水平后(以防止手臂靜脈瓣功能不全造成Allen’s試驗(yàn)假陽(yáng)性結(jié)果)，患者做伸握拳動(dòng)作至大魚際肌紅色消退，放開尺動(dòng)脈壓迫，觀察手掌顏色由白變紅的時(shí)間?；謴?fù)時(shí)間10s以內(nèi)，表明尺動(dòng)脈暢通和掌弓循環(huán)好，則Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性[3]，可以行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，應(yīng)選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處且避開周圍較大靜脈血管，常規(guī)選擇橈骨莖突近心端1cm處為穿刺針點(diǎn)；對(duì)于無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、動(dòng)靜脈短路、大動(dòng)脈炎患者、局部皮膚破潰或感染者以及Allen’s試驗(yàn)陰性者不宜采用選擇橈動(dòng)脈途徑，應(yīng)選擇股動(dòng)脈途徑穿刺。

1.2.2 手術(shù)方法 患者平臥，手臂側(cè)平放外展15°～90°，并與手腕下方墊軟托使手腕呈過(guò)伸狀，以便穿刺。右前臂掌側(cè)及背側(cè)常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺成功后置入5F或6F動(dòng)脈鞘，選用5F或6F造影導(dǎo)管，指引導(dǎo)管行冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或支架置入術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PCI是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查、治療方法，大部分的患者是第1次接受此項(xiàng)檢查、治療，對(duì)其了解甚少，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。在術(shù)前應(yīng)向患者及家屬介紹此項(xiàng)手術(shù)的目的、簡(jiǎn)要過(guò)程，詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)，有助于消除患者的焦慮和恐懼的心理，使其增強(qiáng)治療的信心，爭(zhēng)取患者和家屬更好的配合，從而增加手術(shù)的成功率和安全性。

2.1.2 橈動(dòng)脈路徑血管、皮膚護(hù)理 入院時(shí)即采取保護(hù)措施，常規(guī)左側(cè)上肢留置靜脈留置針，嚴(yán)防橈動(dòng)脈路徑皮下出血、藥液滲漏、腫脹、機(jī)械性或化學(xué)性靜脈炎、血管或皮膚破損、炎癥等，禁忌在術(shù)肢及其手部穿刺、注射、置管、輸液；仔細(xì)清潔雙側(cè)手至腋下區(qū)域，并觀察有無(wú)皮膚破損、癤腫，如有給予局部處理。有蚊蟲季節(jié)囑患者穿長(zhǎng)袖衣服，以防蚊蟲叮咬，且避免抓撓、磕碰、受損及感染等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d遵醫(yī)囑常規(guī)雙上肢備皮，雙腹股溝及會(huì)陰部備皮備用；做碘過(guò)敏試驗(yàn)，常規(guī)心電圖檢查；口服雙聯(lián)抗血小板藥物；查血常規(guī)、血生化、血凝四項(xiàng)、血型及傳染病篩查化驗(yàn)等；訓(xùn)練患者有效咳嗽、深呼吸及屏氣，以利于術(shù)中配合醫(yī)生操作。

2.2 術(shù)中護(hù)理 正確連接心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，操作中因?qū)Ч艽碳た梢鹦穆墒С?，?yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓及心電圖，血氧飽和度等變化，充分供氧。對(duì)禁食時(shí)間長(zhǎng)者，靜脈給予適量能量合劑，以提高集體能量?jī)?chǔ)備和手術(shù)耐受力[4]。

密切觀察及詢問(wèn)患者穿刺側(cè)指和掌部有無(wú)溫度、顏色變化及是否疼痛。若有疼痛或手指溫度降低、顏色蒼白，提示肢體遠(yuǎn)端缺血，可給予硝酸甘油、異搏定、利多卡因單獨(dú)或其中2種藥物組合行動(dòng)脈鞘內(nèi)注射，待癥狀緩解或消失后再行手術(shù)操作[5]。

充分麻醉，防止因橈動(dòng)脈痙攣而引起術(shù)者橈動(dòng)脈穿刺失敗、術(shù)中導(dǎo)管推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)操作困難或疼痛刺激引發(fā)迷走反射。

在行每一項(xiàng)操作前應(yīng)告知患者，減輕其恐懼心理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的觀察 ①心率、心律的觀察：手術(shù)后常規(guī)作12導(dǎo)聯(lián)心電圖與術(shù)前的進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早進(jìn)行處理。②血壓的觀察：術(shù)前掌握患者的血壓波動(dòng)范圍，以便術(shù)后對(duì)照觀察，判斷病情。術(shù)后常規(guī)給予血壓監(jiān)護(hù)。如果血壓較前一次下降＞20mmHg，要引起高度重視，并結(jié)合心率及患者癥狀加以判斷，如血壓驟降＜80/50mmHg，應(yīng)及時(shí)給予緊急處理。③面色、精神的觀察：術(shù)后患者返回病室后要觀察其精神狀態(tài)、面色。當(dāng)血壓低，或發(fā)生迷走神經(jīng)反射時(shí)，患者會(huì)煩躁不安、表情淡漠，神情倦怠，面色蒼白、打哈欠[6]。

2.3.2 穿刺口及手部血液循環(huán)的觀察 給予加壓止血器包扎后觀察穿刺口出血情況，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮膚顏色、手指活動(dòng)等情況；如患者訴手指發(fā)麻、穿刺口疼痛、腫脹、手指顏色青紫、冰涼、手部浮腫，提示包扎過(guò)緊，可給予適當(dāng)松加壓止血器；如穿刺部位有出血、滲血或出現(xiàn)皮下出血，提示包扎過(guò)松或位置不正確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或重新加壓包扎；如患者訴疼痛難忍，就要引起注意，是否因拔除鞘管導(dǎo)致橈動(dòng)脈撕裂，或出現(xiàn)腕管綜合征立即給予對(duì)癥處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

2.3.3 手部的護(hù)理 術(shù)后用皮尺測(cè)量腕圍，如果在短時(shí)間內(nèi)腕圍突然增大，提示有出血或靜脈回流障礙的可能，立即給予對(duì)癥處理[7]；手臂墊高或上舉，減少因靜脈回流不暢引起手部腫脹；應(yīng)避免在穿刺側(cè)肢體行靜脈輸液或者采血，以免腫脹加重或難以判斷因滲漏引起腫脹或出血所致腫脹；還應(yīng)避免在穿刺側(cè)肢體行血壓監(jiān)測(cè)，以免加重手部腫脹。

2.3.4 健康宣教 術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)上肢背屈位，避免屈腕動(dòng)作，定時(shí)逐步給予松加壓止血器，6h后可撤除加壓止血器，保持穿刺部位干燥、清潔，防止再出血或穿刺部位的感染；術(shù)后還應(yīng)多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 術(shù)側(cè)肢體 PCI是一種有創(chuàng)性的方法，穿刺針及套管比較粗，對(duì)血管有一定的損傷，需要一段時(shí)間的恢復(fù)，囑患者穿刺上肢在半年內(nèi)不宜提取超過(guò)10kg的重物[8]。如有手臂疼痛異常、腫脹及時(shí)就醫(yī)。

2.4.2 用藥 按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物及其他藥物，詳細(xì)說(shuō)明每一種藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，尤其是注意有無(wú)出血情況。

2.4.3 飲食 冠心病患者應(yīng)采用低脂飲食，少食多餐。另外，在服用較大量抗凝藥物期間，有些食物有增加抗凝血的作用，如番茄，要盡量少吃此類食物，以免增加出血的發(fā)生率；而有些食物有促凝血作用，如綠茶、西蘭花、椰菜花、包菜、豬肝等，要避免食用，以免降低抗凝藥物的作用[9]。

2.4.4 復(fù)查 出院后如無(wú)不適，半個(gè)月來(lái)院復(fù)查一次，主要是心電圖和凝血情況、血常規(guī)、肝腎功能、活動(dòng)平板試驗(yàn)。以后1個(gè)月、3個(gè)月，半年復(fù)查，每年作平板實(shí)驗(yàn)。如有心絞痛發(fā)作，或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，最好復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影[10]。

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療較經(jīng)股動(dòng)脈途徑具有一定的優(yōu)勢(shì)，可使患者能盡早下床活動(dòng)，減少介入手術(shù)術(shù)后的出血及血腫、尿潴留、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院的天數(shù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，術(shù)后如果觀察不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)也會(huì)引起手部的血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可致手部缺血壞死、功能喪失。因此，我們要采用有針對(duì)性的觀察和預(yù)防性的護(hù)理盡可能避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

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[2]金琳,秦發(fā)偉,姜風(fēng)華,等.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)40例護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2004,44(11B):37.

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