腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的臨床觀察

翁盛友 唐利全 劉貴生

當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)上普遍運(yùn)用了腹腔鏡技術(shù)，這使得普外科很多疾病得到了有效的控制，最常見的是從膽囊切除發(fā)展至多數(shù)的腹部外科手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)運(yùn)用結(jié)直腸外科臨床治療中的效果變得更加顯著，得到了很大的推廣與運(yùn)用?，F(xiàn)對2009年1月～2010年2月我院采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)取得的滿意效果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料共計(jì)26例，均為2009年1月～2010年2月我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的患者，男16例，女10例；年齡49～79歲，平均(58±4.6)歲。其中直腸癌手術(shù)22例(Miles手術(shù)12例,Dixon手術(shù)10例)，直腸癌距肛門距離2～15cm；左半結(jié)腸癌4例。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡及活檢病理證實(shí)為腺癌；術(shù)前均行胸片及腹部B超或CT檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前患者要接受手術(shù)腸道的前期準(zhǔn)備，主要使用氣管插管實(shí)施全麻，設(shè)置好導(dǎo)尿，找到高足低截石位，將氣腹壓力控制13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于臍行切口，大小為1cm，穿刺過程中設(shè)置氣腹，并放置Trocar后實(shí)施腹腔鏡檢查，以此保證腫瘤位置與其變化情況，將操作孔設(shè)置在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)的15mm處，而在右中腹與左麥?zhǔn)宵c(diǎn)中需要安置2個(gè)操作孔，大小為5mm。使用電鉤游離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸，將輸尿管充分顯露出來，讓出腸系膜下血管處于游離狀態(tài)，將附近的脂肪及淋巴脂肪組織進(jìn)行清理，然后采用塑料夾、及鈦夾把血管兩端封閉起來，再使用Ligsure的切斷腸系膜下血管，在全面觀察的情況下實(shí)施直腸全系膜切除術(shù)(TME)，用電鉤沿著盆筋膜臟壁兩層之間實(shí)施分離，確保直腸系膜的不被傷害，這樣才能使得后方沿骶前間隙的分離能夠達(dá)到盆底。

1.2.1 Dixon手術(shù)(腫瘤距肛緣5～10cm) 利用Ligsure將雙側(cè)直腸側(cè)韌帶切斷、使得遠(yuǎn)端直腸裸化、暴露雙側(cè)輸尿管走行、維護(hù)盆底自主神經(jīng)叢；在距離直腸下端2cm以上對地方利用腔鏡利用切割縫合器把閉合直切斷；參照腫瘤的形狀大小實(shí)施切口，主要是在左下腹或下腹正中地方做3～5cm的輔助切口，然后對切口處進(jìn)行保護(hù)處理，主要是利用塑料套保護(hù)切口，然后利用取物袋把近端直腸、乙狀結(jié)腸取出來，而少數(shù)系膜和血管需要在體外進(jìn)行切除，在距腫瘤上方將腸管切斷，通常保持10cm以上的距離，這樣可以使得腸管順利進(jìn)入到盆腔內(nèi)，以保證近端腸管放置符合的器釘座，在肛門放置大小為29～34mm的圓形吻合器，于腹腔鏡視野下進(jìn)行結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸端的結(jié)合；對腹腔進(jìn)行清理，并觀察是否存在出血，在盆腔吻合口的周圍設(shè)置1根引流管。

1.2.2 Miles手術(shù)(腫瘤距肛緣5cm以內(nèi)) 對腹腔觀察后按照左側(cè)結(jié)腸旁溝、乙狀結(jié)腸系膜電鉤將雙側(cè)腹膜和系膜根部切開使其暴露，對雙側(cè)輸尿管行程進(jìn)行有效維護(hù)，對直腸下的血管、乙狀結(jié)腸血管根部淋巴組織進(jìn)行清理，根據(jù)情況對乙狀結(jié)腸血管進(jìn)行適當(dāng)?shù)厍谐?；在盆腔完整游離乙狀結(jié)腸系膜、全直腸系膜、于腹膜返折處，將膀胱或子官陰道后擘與直腸間隙進(jìn)行分離。對側(cè)方游離切斷的雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，直腸上、中、下血管，淋巴組織做出相應(yīng)的處理；最好往下游離至肛尾韌帶或肛提??；對部分乙狀結(jié)腸腸管實(shí)施切斷，把無張力或扭轉(zhuǎn)、且血供正常的近端利用左下腹的切口實(shí)施體外造瘺，再利用的會陰部進(jìn)行遠(yuǎn)端封閉后將其拖出肛門外；同時(shí)對會陰組實(shí)施陰部手術(shù)，將肛門切除后將其拖出遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸，沿腸壁游離時(shí)按照直腸側(cè)壁、前壁進(jìn)行，在手術(shù)過程中要避免對男性后尿道或女性陰道后壁造成傷害；對創(chuàng)面應(yīng)該做好相應(yīng)的止血、沖洗處理，以保證創(chuàng)面能夠良好的恢復(fù)；對會陰部傷口采取間斷的縫合。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均獲成功，全部存活，出血少。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸癌的患者在術(shù)中增加輔助孔，游離左半結(jié)腸上至脾區(qū)，下至直腸，游離直腸下動靜脈，用鈦夾鉗夾切斷，在左中腹部做6cm切口，將腫瘤拖出體外切除吻合，沖洗腹腔放置引流。術(shù)后平均2d恢復(fù)腸功能，進(jìn)流質(zhì)，傷口疼痛反應(yīng)小，術(shù)后均行隨訪，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及切口種植。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與更新使得腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛運(yùn)用與外科手術(shù)治療走中，并且取得了良好的治療效果。雖然腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)幾乎同時(shí)推出，單在發(fā)展方面卻沒有LC寬廣，這是因?yàn)楦骨荤R結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性、安全性尚未得到明確的認(rèn)定[1]。最新的臨床資料研究證明腹腔鏡直腸癌根治可以發(fā)揮出相應(yīng)的治療效果，在臨床治療上，其特點(diǎn)在于損傷小、恢復(fù)快、療效好的特點(diǎn)，因此是能夠?qū)崿F(xiàn)根治的目的[2]。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的操作具備清晰的視野在手術(shù)操作過程中能夠發(fā)揮相應(yīng)的作用，對于患者早期的綜合治療具有相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

本組資料患者的腫瘤均不超過6cm，因腫瘤過大要做較大的切口取出標(biāo)本，也就失去了腹腔鏡的意義。避免抓鉗鉗夾腫瘤，以免腫瘤腹腔內(nèi)種植和復(fù)發(fā)。直腸癌手術(shù)行TME時(shí)，由于可以對小骨盆局部放大，解剖層次更清晰，操作更準(zhǔn)確，并從各個(gè)方向觀察手術(shù)區(qū)域，手術(shù)照明也優(yōu)于開腹手術(shù)。由于術(shù)中使用Ligsure，手術(shù)出血量少。本組病例出血量少于300ml。而且在腹腔鏡下可以對低位直腸癌患者提供保肛機(jī)會。

在實(shí)施手術(shù)有些注意事項(xiàng)時(shí)需要關(guān)注的：(1)在切除低位直腸癌過程中，這樣才能達(dá)到遠(yuǎn)端吻合部直腸的腸管要求，能夠?qū)⑽呛喜窟h(yuǎn)端直腸系膜、周圍脂肪、淋巴組織有效清理，幫助切割閉合器實(shí)現(xiàn)直腸遠(yuǎn)端腸管的離斷閉合[3]；(2)確定合理的平面游離腸管：在腹腔鏡下利用超聲刀對腸管游離時(shí)，需確?；颊咛幱诤侠淼钠矫妫似矫嫣幱诮钅づc結(jié)腸系膜之間，在操作過程中要避免出現(xiàn)附近的臟器受到損傷；(3)采用超聲刀游離腸管；由于腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)過程存在著很大的難度，如果只利用腹腔鏡電刀是無法實(shí)現(xiàn)受訴操作的，而且很容易增加手術(shù)的出血量[4]。若使用則能降低出血量，促使組織完全離斷。

[1]錢晶,蔣春雷,錢友慶.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效比較[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(10):1533-1534．

[2]楊世昆,方登華,劉斌.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,6(8):109-110．

[3]牟一平,楊鵬,嚴(yán)加費(fèi),等.腹腔鏡結(jié)腸埔根治術(shù)的臨床療效[J].中華外科雜志.2006.44(9):58l-583．

[4]曹其彬,胡元.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體免疫功能的比較[J].中國普通外科雜志,2006,l5(8):615-616.