楊波 吳登貴 李樹清
我院自2000年9月開展腹腔鏡膽囊切除以來,至2008年6月共行腹腔鏡膽囊切除(LC)2000多例。其中32例同時(shí)合并非寄生蟲性肝囊腫,聯(lián)合行膽囊切除、肝囊腫開窗術(shù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例資料 本組32例病人,男性12例,女性20例;年齡22~79歲,其中23例為慢性結(jié)石性膽囊炎合并肝囊腫,6例為膽囊息肉合并肝囊腫,3例為急性結(jié)石性膽囊炎合并肝囊腫;孤立囊腫13例,多發(fā)囊腫19例,囊腫直徑1.5~8cm。
1.2 方法 均常規(guī)LC穿刺孔下操作,先完成LC后,再行肝囊腫開窗術(shù)。先用電鉤在囊腫頂部開一小孔,吸盡囊液后,盡可能多切除膜狀囊壁,邊緣電凝止血,囊腔內(nèi)膜電凝燒灼或無水酒精浸泡。若囊腫較大,放置引流管引流,小囊腫直接電凝燒灼破壞囊壁,多發(fā)性的肝囊腫應(yīng)將其表面的小囊腫逐個(gè)開窗。切下的囊壁組織送病理檢查。
32例均成功聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30~60min,住院時(shí)間與LC相同。術(shù)后1例出現(xiàn)24h引流量達(dá)200ml,以后逐漸減少,術(shù)后7d拔除引流管。本組診斷均經(jīng)病理證實(shí),無1例并發(fā)癥,均痊愈出院,隨訪6個(gè)月無異常。
肝囊腫是一種常見的肝臟良性疾病,以先天性肝囊腫最常見,亦稱先天性非寄生蟲性肝囊腫,以區(qū)別于寄生蟲性肝囊腫。通常肝囊腫也是指先天性肝囊腫。先天性肝囊腫可分為單發(fā)性和多發(fā)性囊腫,以多發(fā)性居多。本病以女性多見。先天性肝囊腫多數(shù)無明顯癥狀,僅在體檢時(shí)被B超、CT發(fā)現(xiàn),有時(shí)因并發(fā)其他疾病在檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。肝囊腫的診斷一般不難,B超、CT是確診的可靠方法。肝囊腫是臨床上較常見的肝臟良性疾病,多為先天性,系胚胎發(fā)育畸形所致,一般與膽管不相通,生長較緩慢,小囊腫無任何臨床癥狀,隨囊腫逐漸長大壓迫周圍器官及合并并發(fā)癥時(shí),可出現(xiàn)臨床癥狀。肝囊腫的治療原則:占大多數(shù)小而無癥狀的肝囊腫可定期觀察,無需治療;但對(duì)大的而又有臨床癥狀者,均應(yīng)考慮外科治療。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù),包括囊腫穿刺抽液、囊腫開窗、囊腫引流及含囊腫在內(nèi)的肝葉或部分肝切除術(shù)[1]。開腹手術(shù)效果雖確切,但創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,單純穿刺抽液法復(fù)發(fā)率高。自從廣泛開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來,腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)也得到開展,它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、操作相對(duì)簡單,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),久病體弱、高齡病人亦能耐受,特別是對(duì)不能切除的多發(fā)性肝囊腫更適應(yīng),其引流同樣可達(dá)到開腹引流的效果?,F(xiàn)在治療肝囊腫,腹腔鏡已成為首選[2]。我們的體會(huì)是:(1)操作一定要在直視下進(jìn)行:開窗和去頂時(shí)盡可能遠(yuǎn)離肝門和膽管結(jié)構(gòu),避免盲目大塊電凝及電灼,開窗或去頂后要仔細(xì)檢查術(shù)野,防止膽漏及出血;(2)肝囊腫開窗術(shù)窗口要足夠大,較薄的周邊部分盡量切除,以免窗口過早粘連閉合,因窗口未能達(dá)到足夠大,可能是術(shù)后肝囊腫復(fù)發(fā)的原因之一;(3)囊腔內(nèi)膜的處理也很重要,一是減少復(fù)發(fā), 二是避免醫(yī)源性肝膽管和血管損傷引起膽汁漏及出血。肝囊腫在發(fā)展過程中, 膽管及血管的擴(kuò)張性小于肝組織, 因此囊腔的內(nèi)皺壁常含有膽管和血管。有時(shí)囊腫深部肝靜脈或門靜脈顏色發(fā)藍(lán), 酷似深部的多發(fā)囊腫, 需仔細(xì)鑒別。囊壁燒灼過度或多發(fā)囊腫分離不當(dāng),易引起膽汁漏及出血。開窗術(shù)后的囊腔,我們常用電凝燒灼處理;囊腔較大、較深的,可用無水酒精灌注, 浸泡5min,并放置引流管引流。深部囊腫,若考慮鄰近有大血管、膽管存在,則不宜再深入開窗引流,要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)體現(xiàn)了腹腔鏡外科的優(yōu)勢,腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是在保障主要病變得以安全處理的情況下,盡可能地聯(lián)合手術(shù)治療相應(yīng)次要的腹部外科伴隨病,即肝囊腫開窗術(shù),較單純LC平均多5~10min,術(shù)后恢復(fù)與單純LC相同,且不需要增加任何設(shè)備和器械。因此,我們認(rèn)為在膽囊良性疾病合并肝囊腫時(shí)可開展腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),避免了再次住院治療另一種疾病,減少了病人的痛苦,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)范圍,對(duì)病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。凡開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院均能開展該項(xiàng)聯(lián)合手術(shù),具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
[1]黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:137-145.
[2]祁小建.腹腔鏡在肝臟外科的應(yīng)用和進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2005,8(4):242-245.