外傷性小腸破裂65例診治體會

楊正有 蒙立瓊

外傷性腸破裂在腹部外傷中十分常見，因小腸占據(jù)中、下腹大部分空間，相對表淺，又無骨骼保護，故腹部穿透傷或閉合傷時都容易受累。如何及時診斷和有效治療，挽救患者生命，防止和減少并發(fā)癥是急需探討的話題。現(xiàn)將我院2005年1月～2010年1月共收治外傷性小腸破裂65例患者的臨床資料進行系統(tǒng)性回顧分析，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組病例共65例，其中閉合性外傷者45例，開放性外傷者21例。男性52例，女性13例，年齡17～65歲，平均年齡42.5歲。單純性小腸破裂者23例，伴有脾臟破裂者35例，伴肝破裂者13例，伴有胰腺受損者5例，伴胃破裂者7例，伴有腎臟受損者2例，伴有膀胱破裂者1例，伴有膈肌穿孔者1例，伴結(jié)直腸破裂者4例。其中5例患者伴2種以上臟器的損傷。

1.2 方法 所有患者均入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前明確診斷有小腸破裂者49例，余16例診斷雖不明確有小腸破裂，但均符合剖腹探查的指征。所有患者均予以急診手術(shù)，術(shù)中明確診斷存在小腸破裂。根據(jù)小腸破裂的情況和患者的綜合病情分析，采取合適的手術(shù)。手術(shù)方式有簡單修補、部分小腸切除吻合，有1例患者先予以先造瘺術(shù)，II期行吻合術(shù)。術(shù)前予以抗休克、控制感染治療，術(shù)中術(shù)后繼續(xù)加強抗感染和支持治療。

2 結(jié)果

所有患者均采取了手術(shù)治療，其中行簡單修補術(shù)者為47例，部分小腸切除加吻合術(shù)者為17例，先行造瘺術(shù)，再II期行吻合術(shù)者1例。所有65例病例中，54例術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，6例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)腹腔膿腫，2例因嚴(yán)重感染而死亡。

3 討論

小腸因在腹腔內(nèi)分布廣、容積大，故受傷機會會比較多。開發(fā)性傷可發(fā)生于任何部位且常為多發(fā)，有人統(tǒng)計，槍彈引起的小腸穿孔每例平均有5處以上。閉合性傷的好發(fā)部位則按其機制的不同而異。暴力直接撞擊腹部中央時，小腸中段易被擠壓于脊柱上而破裂。當(dāng)暴力突然施加于充滿液體的小腸或爆震引起的腔內(nèi)壓力劇增時，也容易在這些部位發(fā)生破裂甚至斷裂。有腹壁疝的患者，鈍性傷時發(fā)生小腸破裂的機會比較大。

小腸破裂后可在早期出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征，故診斷并不困難。小腸破裂后有時無氣腹癥表現(xiàn)。對于部分閉合性腹部損傷病人腸管裂口較小、腸壁收縮、腸黏膜外翻、腸內(nèi)物堵塞或滲出較少、大網(wǎng)膜覆蓋等因素使腸管裂口迅速封閉，致使臨床表現(xiàn)不典型。遠(yuǎn)端小腸破裂時，由于內(nèi)容物化學(xué)刺激較小，癥狀發(fā)展緩慢，可能造成診斷延遲。對于伴有骨盆、脊柱損傷者，其本身的疼痛可能掩蓋腸破裂的表現(xiàn)，致使出現(xiàn)漏診。故我們在診斷過程中需注意以下內(nèi)容(1)詳細(xì)詢問受傷史：包括受傷部位、暴力性質(zhì)、大小、方向等，以及傷后的發(fā)展過程。(2)仔細(xì)體檢：對腹部體征如壓痛部位、范圍、移動性濁音、肝濁音界變化，腸鳴音變化均應(yīng)逐一檢查，不能明確診斷時應(yīng)反復(fù)檢查，注意動態(tài)變化。(3)腹部穿刺或灌洗：該法是早期正確診斷的重要手段，正確的腹腔穿刺和反復(fù)、多部位穿刺是提高穿刺陽性率的關(guān)鍵[1]。(4)腹部X線、CT等影像學(xué)檢查：一旦發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷基本成立。同時可評判有無其他空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器受損。

小腸破裂一旦診斷明確，應(yīng)立即予以手術(shù)[2]。手術(shù)時對整個小腸和系膜需進行仔細(xì)的探查，系膜血腫即使不大，也應(yīng)打開檢查以免遺漏小的穿孔邊緣整齊的斷裂，可用絲線橫向兩層內(nèi)翻縫合。邊緣組織有血運障礙者應(yīng)清除，證實創(chuàng)緣有良好血運后再縫合。有以下情況者應(yīng)做腸切除：①缺損過大或長的縱形裂傷，直接縫合預(yù)計會引起腸腔狹窄；②多處破裂集中在一段小腸；③腸管嚴(yán)重挫傷、血運障礙；④腸管內(nèi)或系膜緣有大血腫；⑤系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂；或系膜與腸管撕脫導(dǎo)致的血運障礙。系膜上的裂孔也應(yīng)縫合，防止發(fā)生內(nèi)疝。手術(shù)中誤傷了小腸需即時修補，多無不良后果。在行小腸切除時，應(yīng)廣泛切除而導(dǎo)致術(shù)后斷腸綜合癥的發(fā)生。

臨床上以小腸破裂伴有其他實質(zhì)或空腔臟器受損或破裂并存，在手術(shù)前需綜合評估患者的嚴(yán)重程度和病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸[3]。根據(jù)病情需要，及時予以抗休克治療，維持生命體征的穩(wěn)定。術(shù)中手術(shù)方式和先后順序，以對生命威脅最大的因素優(yōu)先為原則，首先要解決出血的問題，然后再考慮臟器的受損修補或切除。對于全身情況較差，不能耐受多臟器手術(shù)的患者，可分期進行。術(shù)后加強抗感染治療和必要的支持治療，增強抵抗力，減少并發(fā)癥。所以圍手術(shù)期的積極治療也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。若術(shù)后腹腔仍有膿腫，多系感染控制不佳引起，必要時仍需剖腹探查，確保無小的瘺口，并清除殘留的感染灶。

[1]劉建軍.腹腔穿刺術(shù)在腸破裂診治中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2007,8:845.

[2]王兆剛,陳顥,閆東紅.手術(shù)治療創(chuàng)傷性腸破裂158例[J].河南外科學(xué)雜志,2007,(6):41-42.

[3]王福貽,丁維寶,劉光生,等.閉合性外傷性腸破裂的診斷與治療(附189例報告)[J].中國普通外科雜志,2000,5:460-461.