24例先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療探討

唐陽明 徐云立

先天性白內(nèi)障是嚴(yán)重影響患兒視覺發(fā)育的疾病，多是由常染色體顯性遺傳或孕期母體、胚胎的病變對胚胎晶體造成損害而致，少數(shù)患兒在出生后逐漸形成或明顯加重。先天性白內(nèi)障多為雙側(cè)，有些除有晶體混濁以外，還有全身及其他眼部的異?！，F(xiàn)對2006年6月～2009年1月來我院就診的24例(38只眼)先天性白內(nèi)障的手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2009年1月來我院就診的先天性白內(nèi)障患者24例(38只眼)，其中男性16例，女性8例。年齡最小4個月，最大6歲，平均年齡3.3歲。24例患者中17例是雙眼發(fā)病，7例是單眼發(fā)病。不滿1歲～1歲8例，占患病總數(shù)的33.3%，1～3歲6例，占患病總數(shù)的25%，3～6歲10例，占患病總數(shù)的41.7%。其中繞核性白內(nèi)障4例7眼，全白內(nèi)障10例14眼，膜性白內(nèi)障5例9眼，前極性白內(nèi)障3例5眼，后極性白內(nèi)障2例3眼。其中8例(16只眼)伴眼球震顫，2例(2只眼)合并先天性虹膜部分缺損，5例(5只眼)伴斜視?；純阂暳膬H有追光現(xiàn)象而無視物目標(biāo)至0.1不等。

1.2 治療方法 所有患者均在基礎(chǔ)麻醉加表面麻醉下施行手術(shù)，術(shù)前使用美多麗滴眼三次，充分散大瞳孔。術(shù)中做顳上方3.0mm角鞏膜緣隧道切口，內(nèi)切口在透明角膜內(nèi)1mm，穿刺進(jìn)入前房后注入黏彈劑，用截囊針行直徑5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，并在角膜緣3點(diǎn)位做1.5mm輔助切口。用bss進(jìn)行囊下及層間水分離后，雙手利用i/a系統(tǒng)與輔助鉤在囊袋內(nèi)操作,吸除軟核與皮質(zhì)，皮質(zhì)吸除干凈后，運(yùn)用注吸器頭打磨后囊膜。如需一期植入人工晶體，則囊袋內(nèi)植入肝素處理的折疊式人工晶體，人工晶體度數(shù)以欠矯10%～20%不等。清除黏彈劑后行卡米可林縮瞳，并行側(cè)切口水密閉，10/0尼龍線縫合主切口1針或無需縫合。術(shù)畢，涂典必殊眼膏。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 檢查合作13例(21眼)，視力＞0.5有(10眼)，視力＞0.3者(7只眼)，視力＞0.05有(3眼)，視力無明顯改善＜0.05者(1眼)。其中伴眼球震顫2例，斜視2例，視力均＜0.05。11例患者檢查不合作。

2.2 檢查情況 前房反應(yīng)、虹膜后粘連、人工晶體夾持情況，所有人工晶體植入術(shù)后均未發(fā)生晶體夾持情況。但有不同程度的前房反應(yīng)，表現(xiàn)為房水閃輝、纖維素性滲出、角膜內(nèi)皮水腫，主要位于瞳孔區(qū)及人工晶體表面，通過藥物治療，活動散瞳，一般1～2周內(nèi)消失。人工晶體植入的有2只眼出現(xiàn)局限性后粘連，經(jīng)阿托品散瞳后拉開。所有病例均未出現(xiàn)瞳孔變形或移位。隨訪時散瞳檢查眼底，均無黃斑囊樣水腫和視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。后囊膜情況術(shù)后三個月后患者均出現(xiàn)不同程度的后囊膜混濁，嚴(yán)重者進(jìn)行YAG激光后囊膜切開治療。無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 掌握嬰幼兒視功能發(fā)育規(guī)律，抓住先天性白內(nèi)障的手術(shù)時機(jī) 嬰幼兒視功能發(fā)育是有其規(guī)律性的，新生兒視力大約為0.01，6個月為0.08，1歲為0.1，3歲為0.6，5歲時達(dá)1.0。出生后1年內(nèi)建立固視反射，其中出生2～3個月是固視發(fā)育的關(guān)鍵時期，且必須持續(xù)到9歲左右。固視反射如得不到發(fā)育，可能產(chǎn)生眼球震顫，加重原有的弱視程度[1]。出生2～3個月已有相當(dāng)好的雙眼單視功能、固視反射功能，隨之出現(xiàn)色覺，立體視覺也逐漸形成。出生后6個月視力提高較快，持續(xù)至8歲。視力發(fā)育的重要時期是0～3歲。0～3歲的階段，出現(xiàn)白內(nèi)障，不僅損害視力，而且無法完成雙眼單視功能和視覺發(fā)育。據(jù)此，先天性白內(nèi)障手術(shù)宜早，一般應(yīng)在生后2～3個月前進(jìn)行，單側(cè)白內(nèi)障可早些。由于嬰幼兒的保健機(jī)制相對滯后，早期發(fā)現(xiàn)并施行手術(shù)相當(dāng)不易。應(yīng)該引起注意的是：即使出現(xiàn)兒童白內(nèi)障超過了視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，白內(nèi)障手術(shù)還是不能放棄，盡早使視軸保持清晰能最大限度提高視力。

3.2 先天性白內(nèi)障的手術(shù)方法 隨著眼科顯微手術(shù)的發(fā)展和人工晶體材料的不斷更新，超聲乳化+人工晶體植入術(shù)作為治療先天性白內(nèi)障的方法已被廣泛應(yīng)用于臨床，使先天性白內(nèi)障患者獲得較好的視覺發(fā)育。

3.3 先天性白內(nèi)障的手術(shù)材料的選擇 人工晶體的選擇人工晶體選用肝素化折疊式人工晶體，切口小可減輕術(shù)中出血及血-房水屏障的損傷，同時肝素化人工晶體還可減少后發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生。人工晶體屈光度的選擇人工晶體屈光度的選擇必須結(jié)合眼球發(fā)育特點(diǎn)來考慮。兒童通常處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，發(fā)育中眼軸變長，角膜曲率逐漸變小。而人工晶體植入后處于相對恒定狀態(tài)，不可能隨意變換。故適宜的人工晶體度數(shù)不僅有利于獲得術(shù)后較好的視力，且能顧及到眼球發(fā)育所造成的屈光變化。晶狀體屈光力由出生時平均+34.40D降至成年時的+18.80D?？偟难矍舛缺憩F(xiàn)為：初生兒為平均+2.00～+3.00D的遠(yuǎn)視眼，到6～7歲時逐漸變?yōu)檎曆郏舛入S年齡增長逐漸向近視化發(fā)展的現(xiàn)象稱為近視飄移[2]。人工晶體眼的近視飄移大于正常眼，且手術(shù)年齡越小近視飄移程度越大。筆者認(rèn)為＜8歲兒童植入人工晶體后保留輕、中度遠(yuǎn)視以補(bǔ)償發(fā)育帶來的近視趨勢，根據(jù)檢查結(jié)果以欠矯10%～20%為宜。這和謝立信教授建議的雙眼白內(nèi)障人工晶體屈光度選擇為：2～3歲術(shù)后的屈光狀態(tài)為+1.0～2.0D；4～5歲為+1.0D左右；6～7歲為0D左右；8歲以上為-1.0D左右，同時要根據(jù)患兒眼軸的發(fā)育情況加以調(diào)整基本相符。少數(shù)筆者主張給患兒植入高度數(shù)人工晶體，或者給足度數(shù)，理由是術(shù)后早期即為正視眼，甚至是近視。因?yàn)閶胗變浩谑且暳Πl(fā)育的關(guān)鍵期，且以注視中近距離為主，在此期間為防止弱視應(yīng)保證患眼獲得較好視覺效果。無調(diào)節(jié)力的人工晶體眼應(yīng)是有很好的近視力[3]。

3.4 先天性白內(nèi)障往往并發(fā)弱視 在完成白內(nèi)障手術(shù)后不管是否為一期植入人工晶體，其后的隨訪、矯正、進(jìn)行弱視訓(xùn)練非常重要，特別是人工晶體眼屈光度變化的另一個特點(diǎn)是個體差異大，有個別高達(dá)10D以上的近視飄移、術(shù)后發(fā)白內(nèi)障等[4]。并發(fā)癥和弱視治療是獲得良好視功能的關(guān)鍵。患者父母在兒童白內(nèi)障的治療過程中起到非常重要的作用。早期發(fā)現(xiàn)、及時就診、術(shù)后配合視光檢查監(jiān)測屈光度變化并及時更換眼鏡都是鞏固與提高療效的關(guān)鍵因素。

[1]何守志.晶狀體病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1476.

[2]朱德海,龐琳.兒童人工晶狀體植入的屈光變化[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,2:125-126.

[3]楊延芳,兒童白內(nèi)障后囊撕囊及人工晶狀體后囊嵌頓術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(5):5.

[4]馮朝暉,孫乃學(xué),熊金臣,等.預(yù)防兒童后發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)方式的探討[J].眼科新進(jìn)展,2006,26(11):845-847.