肛管惡性黑色素瘤锎中子后裝治療1例觀察與護理

劉 紅，彭 娜，雷 新

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

惡性黑色素瘤為高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，原發(fā)于直腸、肛管者非常少見，約占全身黑色素瘤1%以下，占肛管、直腸惡性腫瘤的0.25%～2.5%［1］。其惡性度高，易發(fā)生轉移，預后極差。本中心2006年7月使用锎中子后裝成功治療1例肛管黑色素瘤患者，效果良好，患者已成活2年余，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因肛門墜脹、大便次數(shù)增加、黏液血便3個月在外院行結腸鏡及病理活檢診斷為肛管惡性黑色素瘤入院。入院后膝胸位肛門指檢：肛周陰性，直腸通暢，距肛門2～4cm，6、12點處可捫及質地稍硬、活動度尚好的軟組織腫塊。6點處腫塊約1.1cm×1.1cm大小，12點處腫塊約1.5cm×1.53cm大小。因患者拒絕行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除及結腸造瘺術，而且此病例屬于多發(fā)肛管惡性黑色素瘤，經(jīng)普外科會診后認為局部切除后難以保留肛門擴約肌功能，所以決定行锎中子后裝治療。用2%利多卡因20mL肛門括約肌局部浸潤麻醉后，先將12點處腫塊拖出肛門在腫塊基底部縫扎，然后插入直徑3cm四腔锎中子內(nèi)照射施源器，插入深度為73cm，用相對的兩個腔分別對準6、12點處腫塊，其余兩個相對腔不給量，以黏膜表面為治療參考點，12點處每次劑量為14GY，治療面積為1.768cm×4.45cm，共治療4次，總劑量為56GY；6點處每次劑量為12.5GY，治療面積為1.616cm×4.35cm，共治療4次，總劑量為50GY。治療期間患者出現(xiàn)肛門墜脹、大便次數(shù)增加（6～8次/天）、疼痛等放射性直腸炎癥狀。經(jīng)積極處理后癥狀緩解，患者滿意出院。

2 護 理

2.1心理護理 肛管、直腸惡性黑色素瘤惡性度高，存活率僅為10%～15%［2］?；颊咚枷胴摀?，情緒波動大，不僅要承受肉體上的痛苦，而且精神壓力也較大，甚至為生命是否延續(xù)感到恐懼，從而喪失治療信心。本例患者治療前焦慮不安，經(jīng)護士耐心細致解釋和心理疏導，解除了患者思想顧慮，取得其信任，積極配合中子治療。

2.2健康教育 對患者及家屬進行健康宣教，詳細介紹锎中子后裝治療目的、方法和療效。向患者及家屬解釋锎中子后裝治療相關知識和應用時的注意事項，并告知患者保持皮膚清潔干燥，穿寬松柔軟內(nèi)褲，避免增加刺激；增加營養(yǎng)，提高抵抗力；做好常規(guī)檢查，為開展治療做好準備。

2.3治療中的觀察與護理

2.3.1常規(guī)護理 為達到較好治療效果，治療前囑患者排空大小便。并注意全身營養(yǎng)，補充大量維生素，給予低脂、少渣、高熱量、高蛋白飲食，必要時補液，以促進毒素排除。并觀察有無腹瀉及直腸刺激癥等。注意大便性狀、顏色、次數(shù)及局部皮膚反應等。

2.3.2并發(fā)癥的預防及護理 本例患者在第3次中子治療后出現(xiàn)肛門墜脹并伴腹瀉，6～8次/天?？紤]為治療后患者腫瘤組織壞死引起腹瀉，使肛門受刺激而出現(xiàn)紅腫、疼痛，故告知患者排便后用軟紙擦拭，以減少肛門周圍皮膚損傷；保持局部清潔干燥，每次排便后用溫水清洗并涂氧化鋅軟膏保護，并堅持每天用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴1～2次。同時給予補液、口服易蒙停膠囊等止瀉處理，并予0.9%生理鹽水10mL、維生素B122mL、1%普魯卡因5mL、地塞米松10mg、去痛片2粒保留灌腸，每日2次。經(jīng)上述治療后肛門墜脹及腹瀉明顯緩解。治療2個月后復查電子結腸鏡示腫瘤明顯縮小。仍有輕微肛門墜脹感，大便次數(shù)2～3次，不帶血?？诜ネ雌删徑?。

2.4出院指導 中子治療后的出院指導是對患者自我康復的補充，囑患者注意肛門部位皮膚的保護、局部不可涂抹酒精及刺激性油膏、忌用肥皂及粗毛巾擦拭、避免感染等。繼續(xù)給予低脂、少渣、高熱量、高蛋白飲食。注意大便性狀改變，如有異常特別是黏液血便時應及時查大便常規(guī)，隨時來醫(yī)院復查。

3 討 論

惡性黑色素瘤是一種少見、易被誤診和預后差的惡性腫瘤，而肛管惡性黑色素瘤發(fā)病更為稀少，一般肛管惡性黑色素瘤可以采取經(jīng)會陰聯(lián)合切除及結腸造瘺術治療，但會造成患者生活質量明顯下降。锎中子后裝治療是一種融核物理、放射生物學、計算機軟件等多學科于一體、治療腔道類腫瘤為主的大型現(xiàn)代化放療設備。锎中子發(fā)出的射線屬于高傳能線密度（LET）射線，相對生物效應（RBE）高，對腫瘤細胞內(nèi)DNA分子主要起直接破壞作用，雙鏈斷裂比例比常規(guī)射線高，因而殺傷能力較常規(guī)射線強4～6倍。中子刀治療具有不開刀、痛苦小、可耐受、治療當天可自行回家、治療效果好、生存率高、生活質量明顯提高等優(yōu)點。此治療極大減輕護理工作量。但因肛管惡性黑色素瘤惡性度高，存活率低，患者思想負擔重，因此應著重加強對患者心理護理及進行有效的健康宣教，并積極預防并發(fā)癥，采取正規(guī)有效的護理，從而減輕患者痛苦，使治療順利完成，并且達到滿意效果。

［1］吳藝芳.直腸惡性黑色素瘤臨床病理觀察［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，9（14）：3744.

［2］武忠弼.中華外科病理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：776.