上腔靜脈置換治療晚期胸腔惡性腫瘤42例

張 偉，楊 康，廖克龍，熊 剛，王海東，譚文峰，李 軍

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶400038）

2002年1月至2009年10月本科收治引起上腔靜脈綜合征的惡性腫瘤患者42例，采用包括人工血管上腔靜脈置換在內(nèi)的擴(kuò)大切除術(shù)，使上腔靜脈梗阻以及術(shù)前固有的臨床癥狀得以緩解，提高了患者的生活質(zhì)量，為進(jìn)一步多學(xué)科綜合治療贏得了時(shí)間和機(jī)會，收到了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 42例患者中男30例，女12例；年齡29～67歲，平均44.2歲。

1.2病種 （1）局部晚期肺癌18例，術(shù)后病理證實(shí)非小細(xì)胞肺癌14例（33.3%），小細(xì)胞肺癌4例（9.5%）。TNM 分期：T3N2M0 10 例，T4N2M0 8 例。 （2）侵 襲 性 胸 腺 瘤 12 例（28.6%）。（3）精原細(xì)胞瘤6例（14.3%）。（4）非霍奇金淋巴瘤4例（9.5%）。（5）胸腺癌2例（4.8%）。Stanford梗阻程度分型［1］：Ⅰb 6例，Ⅱ8例，Ⅲ20例，Ⅳ8例。

1.3術(shù)前檢查 除常規(guī)胸外科術(shù)前檢查外，均行增強(qiáng)CT掃描、MRI等。

1.4麻醉及置管 雙腔氣管插管，術(shù)中行直接橈動脈（ABP）、右頸內(nèi)靜脈壓（CVP）監(jiān)測。

1.5切口選擇 14例縱隔腫瘤選擇正中切口，16例肺癌選擇后外側(cè)切口，其余選擇正中切口、前外側(cè)切口（上半胸骨劈開并橫斷）。

1.6手術(shù)方式 術(shù)中行腫瘤（全部或部分）切除、上腔靜脈（SVC）置換術(shù)22例，肺葉切除、SVC部分置換術(shù)8例，右全肺切除、SVC置換術(shù)6例，肺葉切除、支氣管袖式切除、SVC部分置換術(shù)2例，右全肺切除、隆突成形、SVC置換術(shù)4例，SVC旁路分流術(shù)6例，成形術(shù)1例。

1.7人工血管選擇及吻合 人工血管選擇直徑為16、18、20 mm的帶環(huán)Gore－Tex血管。一端吻合在SVC近心端或右心耳，一端吻合在SVC遠(yuǎn)心端或無名靜脈上。吻合采用4－0或5－0prolene線行連續(xù)外翻縫合，吻合前人工血管用抗生素水和肝素水浸泡。

1.8術(shù)后處理 早期口服利尿劑消退頭面部腫脹，口服阿司匹林抗凝3個(gè)月。

1.9放、化療 根據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)類型，非小細(xì)胞肺癌采用紫杉醇、卡鉑方案化療，小細(xì)胞肺癌采用VM－26、卡鉑方案化療，精原細(xì)胞瘤采用順鉑、VP16、博萊霉素方案化療，非霍奇金淋巴瘤采用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松方案化療，侵襲性胸腺瘤予以放療。

2 結(jié) 果

全組患者無手術(shù)死亡及術(shù)后早期死亡，未見腦部損害及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。無阻塞癥狀復(fù)發(fā)及血栓形成，患者1、2、3年生存率分別為85.7%（36/42）、66.7%（16/24）、42.8%（6/14）?；颊咧饕酪?yàn)樵l(fā)肺瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、全身代謝衰竭和肺部感染等。

3 討 論

3.1病因 胸腔內(nèi)腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈并不罕見，其中惡性腫瘤占80%［2］，中心型肺癌或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致上腔靜脈阻塞最為常見，其次為縱膈腫瘤，如非霍奇金淋巴瘤、惡性胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤等，男性患者占大多數(shù)。

3.2癥狀 綜合文獻(xiàn)報(bào)道，上腔靜脈綜合征（SVCS）存在五大癥狀和體征，即進(jìn)行性呼吸困難、頭痛、顏面及上肢水腫、淺表皮下側(cè)支循環(huán)形成及頸靜脈怒張。

3.3診斷 診斷不困難，但術(shù)前診斷應(yīng)盡可能地明確腫瘤性質(zhì)（發(fā)現(xiàn)需特殊治療的疾病，如淋巴瘤等）和范圍（范圍太廣者手術(shù)禁忌除外），同時(shí)增強(qiáng)CT、MRI、上腔靜脈造影以及CT引導(dǎo)下穿刺活檢等檢查是可行的。

3.4外科治療目的 對出現(xiàn)SVCS的胸內(nèi)惡性腫瘤的治療至今意見不一［2］。單純內(nèi)科治療效果極差，絕大多數(shù)患者在3～4個(gè)月內(nèi)死亡。SVCS屬腫瘤急癥，手術(shù)目的：（1）通過血管重建或旁路迅速緩解梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量；（2）力爭整塊切除腫瘤和受累的SVC，達(dá)到根治目的；（3）部分切除腫瘤，減輕腫瘤負(fù)荷，以利于后續(xù)的放、化療。

3.5手術(shù)適應(yīng)證 （1）患者一般情況和內(nèi)臟功能能耐受手術(shù)者；（2）經(jīng)臨床檢查、CT或 MRI、全身骨掃描確定腫瘤局限在一側(cè)胸腔且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）惡性縱膈腫瘤引起SVCS；（4）肺癌侵犯上腔靜脈，穿入上腔靜脈腔內(nèi)或形成癌栓；（4）無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。

3.6縱隔腫瘤致SVCS 淋巴瘤為誘因的SVCS占10%左右。文獻(xiàn)報(bào)道，右縱隔病變所致SVCS是左縱隔的4倍［3］。

3.7肺癌致SVCS 由支氣管肺癌引起者占SVCS總數(shù)的46%～75%，其中40%為小細(xì)胞肺癌；對于肺癌合并SVCS的患者，多采取先行手術(shù)切除腫瘤，緩解上腔靜脈梗阻及臨床癥狀，再輔以化療或放療等綜合治療手段，收到積極效果［4］。

3.8手術(shù)方式選擇 （1）單純上腔靜脈病變切除術(shù)：主要適用于上腔靜脈外病變壓迫而上腔靜脈未受累者，通過切除上腔靜脈外病變而恢復(fù)上腔靜脈血流，常常能收到良好的效果。（2）上腔靜脈成形術(shù)：侵犯部分上腔靜脈脈壁，未超過其周徑1/3，受累上腔靜脈壁切除后，缺損用心包片和人造材料修補(bǔ)。本組1例成形術(shù)后效果良好。（3）旁路分流術(shù)：手術(shù)目的是提供1條能替代上腔靜脈使頭頸部、上肢血液回流至心臟的通道，以緩解SVCS癥狀，因此主要適用于預(yù)后不良的SVCS。由于上腔靜脈置換術(shù)的成熟，該類手術(shù)的應(yīng)用日趨減少。本組行旁路分流術(shù)6例，其中4例為淋巴瘤，行旁路分流術(shù)后，延長了患者生存時(shí)間，為后續(xù)的放、化療贏得時(shí)間。（4）上腔靜脈置換術(shù)：隨著外科技術(shù)的進(jìn)展，近年來胸腔內(nèi)惡性腫瘤并發(fā)SVCS越來越多地主張?jiān)谶M(jìn)行根治、擴(kuò)大性切除的同時(shí)行受累上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，該手術(shù)有較好的臨床療效。本組80%患者進(jìn)行了上腔靜脈置換術(shù)。

3.9手術(shù)要點(diǎn) 阻斷前行臨時(shí)無名靜脈到右心房的轉(zhuǎn)流可減少發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)性，但本組病例中作者未采用。作者認(rèn)為腫瘤侵犯上腔靜脈引起梗阻，病變是逐漸發(fā)展的，有不同程度的側(cè)支循環(huán)建立，且梗阻越重側(cè)支循環(huán)越豐富，阻斷越安全。一般短時(shí)間（30min以內(nèi)）是安全的。為了減少阻斷SVC的時(shí)間，作者采取下列手術(shù)步驟：（1）用心耳鉗夾住右心耳，完成人造血管與其的端端吻合；（2）阻斷SVC，切斷其遠(yuǎn)心端，完成人造血管與SVC遠(yuǎn)端或無名靜脈的吻合；（3）恢復(fù)循環(huán)，切斷SVC近心端，切除受累SVC，如人造血管長短合適、形態(tài)滿意則終止手術(shù)；（4）拆除右心耳吻合口，裁剪血管，再次阻斷SVC，完成人造血管與SVC右房入口的端端吻合。

3.10血管替代材料的選擇 無論上腔靜脈補(bǔ)片加寬，還是成形血管間置，自體心包都不失為理想的替代材料。心包表面光滑、不易引起血栓，有一定彈性、韌性，與靜脈血管壁組織相容性強(qiáng)，無排異、退化之慮。用人造血管搭永久性轉(zhuǎn)流橋，盡量用膨體聚四氟乙烯血管（Gore－Tex），該種血管表面光滑，帶負(fù)電荷，具有抗血栓性，以采用大口徑（12～16mm）為佳。術(shù)后服腸溶阿司匹林或潘生丁3～6個(gè)月，可有效預(yù)防血栓形成，在解除上腔靜脈阻塞的治療上取得了滿意的效果。

3.11生存率和預(yù)后 國內(nèi)外資料均顯示擴(kuò)大上腔靜脈切除置換術(shù)能明顯提高胸腔惡性SVC患者的近遠(yuǎn)期生存率，改善患者的預(yù)后。Jeanfaive等［5］報(bào)道對7例肺癌伴SVCS患者行肺切除加上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，其中1例生存5年，5例生存2年，1例生存0.5年。Spaggiari等［6］報(bào)道對肺癌伴SVCS者行上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，1、2、5年生存率分別為70%、25%、12.5%。有學(xué)者對61例患者行肺切除、全上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，術(shù)后1、3、5年生存率分別為80.6%、59.7%、29.2%。

總之，惡性腫瘤所致SVCS的外科治療取得了長足的進(jìn)步，部分患者通過手術(shù)后生存時(shí)間明顯延長，生活質(zhì)量明顯改善。對于具體的手術(shù)方式往往要行術(shù)中探查后才能決定。一般來說，術(shù)中探查見癌腫與SVC侵犯周徑小于1/3、上下范圍較小者，將腫瘤連同SVC側(cè)壁一并切除，管壁缺損直接縫合或血管閉合器切線縫合。缺損較大時(shí)可用補(bǔ)片或自體心包修補(bǔ)。對腫瘤范圍較大（腫瘤侵及SVC周徑大于1/3）、導(dǎo)致腔靜脈綜合征癥狀嚴(yán)重者應(yīng)行SVC切除、人工血管重建術(shù)。

［1］Stanford W，Doty DB.The role ofvenography and surgery in the management of patients with superior vena cava obstruction［J］.Ann Thorac Surg，1986，41（2）：158.

［2］Qanadli SD，Haiiamm Me，Mignon F，et al.Subacute and chronic benign superior vana cava obstuctions：endovascular with self－expanding metallic stent［J］.AJR，1999，173：159.

［3］Suzuki K，Asamura H，Watanabe S，et al.Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma：prognostic significance of patterns of superior vena cava invasion［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（4）：1184.

［4］高飛.放射治療36例上腔靜脈綜合癥臨床觀察［J］.河南腫瘤學(xué)雜志，2003，16（1）：63.

［5］Jeanfaive T，Pégis JD，Enon B，et al.Sugical vein reconstruction in Patients with tumor invasiveness of the superior vena caval syndrome.Retrospective study of 7cases［J］.J Chir（Paris），1996，133（2）：6.

［6］Spaggiari L，Magdeleinat P，Kondo H，et al.Results of superior vena cava resection for lung cancer.Analysis ofprognostic factors［J］.Lung Cancer，2004，44（3）：339.