以呼吸系癥狀為突出表現(xiàn)的獲得性免疫缺陷綜合征誤診分析

歐陽章宏，李 丹，羅溶溶

（貴州省人民醫(yī)院呼吸科，貴陽550002）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）又稱艾滋病，發(fā)病率在我國(guó)有上升趨勢(shì)，但仍未引起臨床醫(yī)師的足夠重視。文獻(xiàn)報(bào)道至2000年底，我國(guó)人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者已達(dá)60萬人，若防治不力，至2010年預(yù)計(jì)HIV感染者將達(dá)1 000萬人［1］。由于臨床醫(yī)師對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)不足以及患者就診過程中有意隱瞞病史，常延誤診治。現(xiàn)對(duì)本科2006年7月至2008年12月收治8例AIDS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及重視，減少誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 8例患者均為男性，年齡23～65歲，平均35.6歲，經(jīng)抗HIV抗體檢查符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版）中AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。職業(yè)分布：打工者4例，干部2例（均有出國(guó)史），駕駛員1例，經(jīng)商者1例。有冶游史5例，有輸血史1例。發(fā)病到就診時(shí)間為20d至3個(gè)月。8例患者均有不同程度發(fā)熱，體溫38.2～39.8℃；咳嗽8例，其中干咳4例，咳黃色或白色黏稠痰4例；呼吸困難3例；慢性間斷性腹瀉、解黏液便3例；皮膚瘙癢伴面部及軀干濕疹1例；肺部濕啰音5例；生殖器尖銳濕疣伴肛周皮膚潰破1例；體質(zhì)量下降5～10kg 6例。8例患者經(jīng)本院2次初篩實(shí)驗(yàn)（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法）血清抗HIV抗體陽性后，送貴州省疾病預(yù)防控制中心或省檢驗(yàn)中心經(jīng)免疫印跡法確認(rèn)實(shí)驗(yàn)為陽性；肝功能檢查示轉(zhuǎn)氨酶異常3例。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10.0×109/L 3例，WBC＜4.0×109/L 5例，WBC最低1例為1.2×109/L，血紅蛋白（Hb）＞100g/L 3例，Hb＜100g/L 5例。3例作骨髓檢查，其中1例示鐵利用障礙，2例為感染性骨髓象。僅5例作T細(xì)胞亞群檢測(cè)：CD4/CD8＜1。3例腹部B超示脾大，其中1例伴上腹部淋巴結(jié)腫大。4例進(jìn)行痰培養(yǎng)患者中2例有白色念珠菌生長(zhǎng)，1例有醋酸鈣不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，1例為陰性。8例均作胸部CT掃描，其中4例示雙肺間質(zhì)性改變；1例示左肺下葉背段斑點(diǎn)狀密度增高模糊影伴左側(cè)少量胸腔積液；2例示雙下肺大片密度增高影并雙側(cè)胸膜反應(yīng)；1例示左下肺阻塞性炎癥改變并同側(cè)胸腔積液，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影性質(zhì)待定。

1.2誤診情況 本組誤診為肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎1例，支氣管肺癌1例，間質(zhì)性肺炎4例，細(xì)菌性肺炎2例。誤診時(shí)間30～98d。

2 結(jié) 果

本組1例住院第5天因呼吸衰竭死亡；2例轉(zhuǎn)省傳染病院治療，均于治療0.5～1個(gè)月后死亡；1例經(jīng)正規(guī)治療雙肺間質(zhì)性肺炎明顯吸收而出院；4例拒絕治療而自動(dòng)出院。

3 討 論

3.1AIDS是由HIV引起的一種嚴(yán)重傳染病，其傳播途徑有性接觸傳播、血液傳播、母嬰傳播等。HIV損傷的靶細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的CD4＋T淋巴細(xì)胞，HIV對(duì)人體的危害就是完全摧毀免疫系統(tǒng)，感染HIV時(shí)體內(nèi)免疫系統(tǒng)必定受到影響［3］。臨床表現(xiàn)初期為病毒攜帶者，繼之發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征和艾滋病相關(guān)綜合征，最后并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和腫瘤［4］。而肺部機(jī)會(huì)性感染在AIDS并發(fā)感染中最為常見，可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

3.2誤診原因：（1）醫(yī)師思維局限或?qū)IDS的流行特征及臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，單憑患者在發(fā)熱的基礎(chǔ)上，伴有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征或影像學(xué)檢查而主觀地作出診斷，而忽視AIDS臨床表現(xiàn)常多種多樣［5］。本組8例主要因此而誤診。（2）不注意病史采集或患者及家屬隱瞞病史。本組有3例在病程中出現(xiàn)慢性間斷性腹瀉，其中最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月；而另2例有性病史，其中1例于3年前患有尖銳濕疣，雖經(jīng)治療，但以后反復(fù)復(fù)發(fā)伴反復(fù)性肛周皮膚潰破，入院時(shí)這些病史均未采集。5例有冶游史，病初患者均予以否認(rèn)，后經(jīng)向患者解釋病史對(duì)疾病診斷的重要性后才得以承認(rèn)。（3）過分地依靠影像學(xué)檢查也是造成誤診原因之一，但AIDS合并機(jī)會(huì)性肺部感染在影像學(xué)上呈多樣化［6］。臨床醫(yī)師往往依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果而想到本專業(yè)疾病作出診斷。本組病例在胸部CT檢查方面表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎改變、結(jié)節(jié)狀或斑片狀密度增高影及胸腔積液等也證實(shí)了這一點(diǎn)。（4）缺乏必要的實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備，特別是基層醫(yī)院。本組2例因發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀、體征，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院分別以間質(zhì)性肺炎和肺結(jié)核治療近1個(gè)月，因發(fā)熱不退，而轉(zhuǎn)入本院經(jīng)抗HIV抗體初篩陽性及貴州省疾病預(yù)防控制中心或省檢驗(yàn)中心確認(rèn)才得以確診。

3.3為減少誤診，如遇以下情況應(yīng)高度懷疑AIDS：（1）病史有AIDS的易感因素，如吸毒、冶游史、有出國(guó)經(jīng)歷或經(jīng)商人員等；（2）有不可解釋的長(zhǎng)期發(fā)熱、咳嗽、乏力、消瘦、腹瀉等，如本組3例慢性間斷性腹瀉，其中最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，以消化系統(tǒng)疾病治療無效；（3）患普通疾病卻對(duì)常規(guī)治療無效或療效不佳，如本組誤診的2例肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效；（4）病情變化按常規(guī)發(fā)病規(guī)律不能解釋，如迅速出現(xiàn)呼吸困難或皮膚潰破或尖銳濕疣長(zhǎng)期不愈等，如本組1例住院5d后出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥伴反復(fù)性肛周皮膚潰破和尖銳濕疣而死亡。出現(xiàn)上述情況應(yīng)盡早作血清抗HIV抗體檢查，以明確診斷，盡可能地減少誤診及縮短誤診時(shí)間。

［1］殷大奎.在衛(wèi)生部召開“第13屆艾滋病大會(huì)”總結(jié)會(huì)議上的講話［J］.中國(guó)性病艾滋病防治，2000，6（4）：193.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：416.

［3］董婕，孫洪清，韓蓉.血β2微球蛋白在25例獲得性免疫缺陷綜合征高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療療效判斷中的作用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30（1）：44.

［4］石堯忠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：288.

［5］鄧春青，王霞，李潔.獲得性免疫缺陷綜合征及人免疫缺陷病毒感染誤診［J］.臨床誤診誤治，2000，13（6）：413.

［6］陳桂娥.AIDS肺部機(jī)會(huì)性感染X線和CT診斷［J］.罕少疾病雜志，2005，12（1）：12.