改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況的研究進展

朱曉華，胡守亮，程駿章

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況的研究進展

朱曉華，胡守亮，程駿章

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

血液透析；營養(yǎng)不良；循證健康教育

營養(yǎng)不良是威脅維持性血液透析患者生命及生活質(zhì)量的突出問題，因此積極改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況就顯得尤為重要。本文參閱了近年的一些相關文獻，就改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良的方法做一綜述，以加深對此問題的認識。

1 維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況

維持性血液透析治療挽救了大量慢性腎功能衰竭患者的生命，但每年血液透析患者的病死率仍不低，據(jù)美國統(tǒng)計資料顯示，約為21%～23%[1]。提高血液透析患者的生存率，改善其生存質(zhì)量是多年來研究的重點和難點。近幾年來，越來越多的研究證明營養(yǎng)狀況是影響血液透析患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素之一。然而盡管血液透析技術的不斷提高，NKF-K/DOQI也制定了慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)操作相關指南，但血液透析患者的營養(yǎng)不良仍然是個突出的問題。2000年法國進行的針對7123名血透患者的全國協(xié)作性調(diào)查研究結果顯示，有36%的患者存在與病死率相關的營養(yǎng)不良[2]。在國內(nèi)的研究中，2006年北京首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院腎內(nèi)科的一項調(diào)查顯示，透析患者每日攝入蛋白質(zhì)和熱量均顯著低于推薦攝人量，65%的血透患者呈負氮平衡，58%的血透患者有不同程度的營養(yǎng)不良[3]。2007年，中日友好醫(yī)院的調(diào)查結果顯示，患者的年齡、透析時間和碳水化合物攝入量與營養(yǎng)不良發(fā)生顯著相關[4]。2004年，美、法、德、意、日等國的聯(lián)合前瞻性研究(DOPPS)結果顯示，血清白蛋白水平與透析患者病死率存在強烈負相關[5]。

2 改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況的措施

改善營養(yǎng)不良，最好的治療手段為營養(yǎng)干預，歐洲腎臟病透析與移植協(xié)會提出的透析患者營養(yǎng)干預順序為：首先提倡增加飲食中的蛋白質(zhì)攝入；如無效則采用管飼營養(yǎng)；如患者病情不允許管飼，則采用自主進食與透析中腸外營養(yǎng)相結合的方法給予；如若效果仍不佳，則采用每日腸外營養(yǎng)支持[6]。

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)措施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。維持性血液透析病人由于毒素及胃腸粘膜水腫等原因的影響，常常食欲很差，因此需要營養(yǎng)元素的補充。部分腸內(nèi)營養(yǎng)應該常常被推薦用于需要接受營養(yǎng)補充的腎衰竭患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應該是首選的營養(yǎng)治療方法[7]；德國營養(yǎng)學會也強烈推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)，他們指出，即使在需要補充腸外營養(yǎng)的腎衰竭患者，也可以應用少量的腸內(nèi)營養(yǎng)來提高腸道的完整性[8]；Stratton等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著提高維持性血液透析患者血清白蛋白水平，這也許能提高臨床治療效果，尤其是有營養(yǎng)不良的患者。

腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式為補充口服補充劑(ONS)。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)指南提出，當患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良傾向或營養(yǎng)不良，如BMIlt;20，6個月內(nèi)體質(zhì)量下降gt;10%，白蛋白lt;35g/L,前白蛋白lt;300mg/L時，就有指標進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[10]。但由于營養(yǎng)不良的透析患者食欲差，對ONS一般難以接受，且不能承受相關費用，故對血液透析營養(yǎng)不良患者采取ONS研究資料有限。ONS作為改善血液透析患者營養(yǎng)不良的實用性還有待進一步研究。

2.2腸外營養(yǎng)措施透析中腸外營養(yǎng)干預(Intradialytic parent eral nutrition，IDPN)是臨床對透析患者施行營養(yǎng)干預的一種方便快捷方法，對于改善患者營養(yǎng)的實驗室和人體測量指標的有效性是肯定的, Pupim等[11-12]在隨機對照研究中觀察病人透析前2h，透析中和透析后2h的蛋白質(zhì)代謝情況發(fā)現(xiàn)，予IDPN治療組蛋白質(zhì)代謝為正氮平衡，蛋白質(zhì)的合成代謝明顯增加，分解代謝降低，與對照組有明顯差異。Fouque等[13]也在一個維持2年的多中心、前瞻性的隨機對照研究中指出，與透析中口服營養(yǎng)干預措施比較，IDPN可以明顯改善營養(yǎng)狀況，但對患者的長期預后的影響沒有明顯統(tǒng)計學意義。IDPN雖然對于透析患者的營養(yǎng)不良改善有效，但其局限性很強，K/DOQI營養(yǎng)指南第19條即臨床營養(yǎng)支持指征建議行IDPN的指征是：結合營養(yǎng)教育、口服及腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍然不能滿足蛋白能量營養(yǎng)需要的營養(yǎng)不良的血液透析患者、以及因為水負荷或腸道疾病致腸內(nèi)營養(yǎng)支持難以耐受而結合IDPN能達到目標的患者。在國內(nèi)對IDPN的研究報道較為鮮見。Pupim等[14]早期研究指出IDPN能促進凈氮平衡，但對其能否增強蛋白質(zhì)合成能力，缺乏有說服力的實驗數(shù)據(jù)。IDPN的研究多局限于臨床應用研究，缺乏大樣本、隨機對照的前瞻性研究，且IDPN作為常規(guī)措施用于糾正血液透析患者的營養(yǎng)狀況還存在一定的限制，包括腎功能衰竭患者免疫功能低下，腸外營養(yǎng)有潛在感染的可能；液體量的限制等，這些因素都大大影響了IDPN的實際應用效果。

3 循證健康教育措施

鑒于國內(nèi)外對血液透析營養(yǎng)不良患者的研究，分析了國內(nèi)血液透析患者實施幾種營養(yǎng)干預的可能性，我們把重點轉(zhuǎn)移到了如何通過對患者實施健康教育有效增加患者飲食中的蛋白質(zhì)及能量攝入，從而改善患者的營養(yǎng)不良狀況。我們也分析了普通的健康教育及營養(yǎng)干預效果不佳的原因，認為缺乏循證基礎及缺乏個體化的健康教育及營養(yǎng)干預是其失敗的主要原因，于是我們想到利用新型的健康教育方法——循證健康教育來進行營養(yǎng)干預。

循證健康教育是一種新型的健康教育方式， 2001年5月在第54屆世界衛(wèi)生大會上衛(wèi)生部健康教育處李新華處長提出了開展循證健康教育的要求。這就要求作為健康教育主要提供者的廣大護理人員必須轉(zhuǎn)變觀念：健康教育不是簡單的衛(wèi)生宣教,而是遵循證據(jù)，將信息傳播與行為干預相結合，強調(diào)教育目標人群自愿參與和目標人群行為改變的一種教育活動與過程。開展循證健康教育的基本方法,一般經(jīng)過5個步驟: ①確定教育對象,并收集研究相關資料。根據(jù)健康教育工作任務 ,確定要開展的健康教育活動的具體對象。收集的資料內(nèi)容主要包括健康教育需求和資源兩方面。與健康教育需求和資源相關的資料主要包括相關流行病學、行為學、社會學、教育學資料等。②確定健康教育活動的內(nèi)容。即確定健康教育優(yōu)先項目?？梢罁?jù)健康問題的重要性，健康教育干預的有效性和可行性三方面進行綜合分析確定。③研究相關證據(jù)，確定健康教育方法。通過檢索醫(yī)學文獻和進行嚴格的文獻評價，優(yōu)選出本次活動的方法，并且充分了解、掌握運用這些方法的證據(jù)的質(zhì)量及其相關問題。對確定運用的證據(jù)、活動主體和對象進行綜合研究，制訂本次活動計劃/規(guī)劃。④按照計劃/規(guī)劃開展健康教育活動。并且在活動中 ,運用確定的證據(jù)對活動實踐進行比照、評價，根據(jù)評價結果，及時修正計劃/規(guī)劃。⑤效果評價。在活動結束時或結束后，對活動效果以及證據(jù)應用效果進行評價、研究。應當說明的是，這種評價必須建立在科學的基礎上，建立在盡可能增強資源利用效益的基礎上，不要為了評價降低資源有效利用率。

證據(jù)、健康教育主體特征、健康教育對象特征是循證健康教育必需要素，三者缺一不可，沒有主次之分?！白C據(jù)”至少應包括以下5 方面內(nèi)容: ①干預效果的數(shù)據(jù)(事實)；②可以重復的程度及應用對象、范圍；③具體證據(jù)的綜合評價( 包括正面效果、負面效應、相關因素的作用)；④經(jīng)濟影響；⑤實施障礙?！敖】到逃黧w特征”包括健康教育組織特征(包括組織/機構精神面貌、外部特征、知名度和美譽度等)和能力特征(包括資源可獲性、相關組織的協(xié)調(diào)性等)[15]。“健康教育對象特征”包括需求、能力、必須資源可獲性、參與活動可行性等[16]。

孔繁瑩等[17]研究指出，循證健康教育能有效提高健康教育的效果和病人的參與程度，它不僅可以提高維持性血液透析患者的生理健康和自我管理能力以及對健康知識的掌握程度，而且還能促進護士向多元角色功能的轉(zhuǎn)化；李瑞[18]發(fā)現(xiàn)，對血液透析患者制定健康教育指導，可以降低患者心理障礙、營養(yǎng)不良以及心力衰竭的發(fā)生率、而且也可以使血透內(nèi)瘺口的感染率顯著降低；張明芳等[19]研究表明，對血液透析病人的健康指導能減輕病人的恐懼心理，保證其輕松愉快地接受治療，幫組病人增疾病的防治知識，并能增強病人的心理調(diào)節(jié)能力和社會適應能力。

從以上循證健康教育開展的步驟及證據(jù)的來源可以看出，循證健康教育是運用適合健康教育活動主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)開展健康教育活動的方法，依據(jù)當前最好的證據(jù)為患者實施最好的健康教育是循證健康教育的核心，循證遵循的證據(jù)是科研結果、臨床經(jīng)驗以及患者需求三者的有機結合[20]。循證健康教育是改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況的重要手段，在臨床上應該鼓勵其積極開展；在護理實踐中,借鑒循證理念開展健康教育,可使護理決策立足于當前最新、最好、最正確的證據(jù)之上，使健康教育經(jīng)濟高效。

4 結 語

營養(yǎng)不良是導致維持性血液透析患者病死率升高的重要原因之一，改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀況是提高其生存率以及生活質(zhì)量的重要措施，這些措施主要包括營養(yǎng)治療以及循證健康教育與營養(yǎng)干預相結合的措施等。由于不同患病的個體特性，針對不同的患者應采取個體化的治療措施，其中循證健康教育與營養(yǎng)干預相結合的措施在改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況中可能表現(xiàn)了突出的作用，由于現(xiàn)有的這方面的研究較少，故需要進一步的研究以證實。

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[編輯] 一 凡

R459.5

A

1673-1409(2010)02-R072-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.032

2010-02-22

朱曉華(1976-)，女，湖北荊州人，主管護師，從事臨床護理工作；通訊作者：程駿章，E-mail：cjz709@126.com。