胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留64例分析

陳厚兄

(仙桃市毛嘴中心衛(wèi)生院，湖北 仙桃 433008)

胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留64例分析

陳厚兄

(仙桃市毛嘴中心衛(wèi)生院，湖北 仙桃 433008)

急性胃潴留；胃大部分切除術(shù)；并發(fā)癥

我院1995年3月至2009年1月間行胃大部分切除214例，術(shù)后出現(xiàn)急性胃潴留64例(占29.9%)。為提高基層醫(yī)院醫(yī)生對胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的認(rèn)識，我們對上述64例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組男39例，女25例。年齡23～67歲，平均42.5歲。64例患者中胃潰瘍15例，胃內(nèi)多發(fā)息肉3例，十二指腸潰瘍36例，胃竇部胃癌10例。手術(shù)采用畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)21例，畢Ⅱ式43例。急性胃潴留發(fā)生的時間在術(shù)后2～5d，平均2.5d。患者表現(xiàn)惡心51例，嘔吐38例，呃逆31例，上腹脹痛52例。分析急性胃潴留的原因：胃動力不足37例，吻合口水腫28例，吻合口過小2例，吻合口周圍炎癥7例，輸入或輸出袢梗阻14例，吻合口破裂1例。部分病人同時有以上多種原因。經(jīng)保守治療59例，手術(shù)治療5例(1例出現(xiàn)吻合口破裂癥狀，4例經(jīng)保守治療1～2周無好轉(zhuǎn))，無1例死亡, 全部治愈出院。

2 討 論

2.1胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的原因分析胃大部分切除術(shù)是指切除胃的遠(yuǎn)側(cè)端的大部分，一般為胃體的2/3，切除范圍包括十二指腸球部、胃遠(yuǎn)端2/3，大小彎側(cè)胃壁在無血管區(qū)切斷。畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)作胃十二指腸吻合，畢Ⅱ式是先將十二指腸殘端縫閉，再作結(jié)腸前或結(jié)腸后的胃空腸吻合。畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)對胃腸動力學(xué)影響較小，而畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)由于改變了胃、十二指腸及空腸之間的關(guān)系，對胃腸功能有較大的影響。

胃大部分切除術(shù)后出現(xiàn)急性胃潴留的時間一般是在術(shù)后第2～5天。由于殘留部分胃的粘膜仍具有分泌功能，而且手術(shù)的創(chuàng)傷使粘膜水腫加重，分泌增加。如分泌的胃液不能排出，就形成胃液潴留。因此，胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的原因可分為2類： ①殘胃動力不足。主要原因是胃大部分切除術(shù)對胃壁平滑肌的損傷以及對胃壁神經(jīng)的切除、結(jié)扎等干擾，使術(shù)后胃的蠕動減弱或不能及時恢復(fù)。胃腸道手術(shù)后一般要在術(shù)后2～5d才能恢復(fù)肛門排氣也就是這個原因。吻合口附近的炎癥也可引起局部性腸麻痹和運(yùn)動功能失調(diào)，影響胃的排空動力[1]。炎癥的原因可能是手術(shù)中的污染或吻合口周圍的局部感染、手術(shù)創(chuàng)傷的組織反應(yīng)、術(shù)后急性胰腺炎等[2]。②殘胃排空受阻。主要與吻合口水腫、吻合口本身狹窄、輸入和輸出袢梗阻等有關(guān)[3]。這些多與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，少數(shù)病人出現(xiàn)吻合口水腫也由營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等引起。本組中出現(xiàn)的1例吻合口破裂患者在再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)吻合口有明顯的水腫，只能通過半個小指尖，胃潴留與吻合口太小、排空受阻有關(guān)，同時病人的一般情況也比較差：消瘦、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。

在臨床上，殘胃動力不足和排空受阻往往是同時存在的，這也是一些較重的急性胃潴留患者的病因。病人在手術(shù)后的早期，胃腸功能不可能迅速恢復(fù)，如果此時有吻合口水腫、狹窄等原因?qū)е挛概趴帐茏瑁敢捍罅繙簦跊]有理想的胃腸減壓的情況之下發(fā)生急性胃潴留是不可避免的。

2.2胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的處理胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的處理主要以保守治療為主，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充白蛋白、營養(yǎng)支持等。還可以試用減輕吻合口水腫的局部治療，如用高滲鹽水洗胃。輔助胃動力藥如嗎叮啉等可以促進(jìn)胃的排空。如保守治療1～2周病情沒有好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)吻合口漏、吻合口破裂等情況，應(yīng)考慮再次手術(shù)治療。

2.3胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的預(yù)防預(yù)防比治療更重要，對于胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的預(yù)防要注意幾點：①吻合口不宜過小，胃腸吻合特別是胃十二指腸吻合宜采用間斷縫合。②縫合應(yīng)嚴(yán)密又不宜翻入胃腸壁過多。吻合口止血應(yīng)妥善，并注意避免損傷粘膜(如常用吸引器直接吸引粘膜出血部位等)，以免加重吻合口水腫。③術(shù)后禁食、胃腸減壓應(yīng)堅持3～4d，不要過早恢復(fù)進(jìn)食，以免粘膜水腫加重，使治療失敗，延長治愈時間。④在預(yù)防輸入、輸出袢綜合征方面，我們的體會是：胃腸吻合時要根據(jù)殘胃的大小、張力，選擇適宜的空腸長度，約8～12cm，使吻合口無張力，而且最好在輸入袢與輸出袢間作側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)[4]。⑤注重圍手術(shù)期的治療，主要是加強(qiáng)病人的營養(yǎng)支持，提高病人的手術(shù)耐受力，減少因營養(yǎng)不良、低蛋白血癥導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。

需要著重指出的是，對于一個熟練的外科醫(yī)師來說，吻合口的縫合一般并無問題，但術(shù)后胃腸減壓的重要性并未引起重視，尤其是具體細(xì)節(jié)上。我們認(rèn)為，一般的被動引流效果并不好，應(yīng)采用持續(xù)低負(fù)壓的主動引流。對于條件不夠的醫(yī)院，也應(yīng)該每隔4小時抽吸胃管一次。

[1]劉輝. 450例胃切除手術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2002，9(1)：75-76.

[2]吳階平. 黃家駟外科學(xué)[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1988：996-998.

[3]韋斌國. 胃大部分切除術(shù)后吻合口疝14例分析[J]. 中華普通外科雜志，1991，4(2)：125.

[4]劉德海，王建睿，吳學(xué)功，等. 胃大部分切除術(shù)后近期并發(fā)癥22例分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(8)：730-731.

[編輯] 一 凡

R656.6

A

1673-1409(2010)02-R034-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.015

2010-02-26

陳厚兄(1975-)，男，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，從事外科臨床工作。