嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的臨床救治

羅國才，吳明燦 楊 磊，姚 遠(yuǎn)，陳世潔

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的臨床救治

羅國才，吳明燦 楊 磊，姚 遠(yuǎn)，陳世潔

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

顱腦損傷；頜面創(chuàng)傷；治療

隨著我國交通建筑業(yè)的發(fā)展，顱頜面創(chuàng)傷的發(fā)生率也逐漸增高，由于顱頜面部解剖關(guān)系的鄰近，嚴(yán)重的顱頜面創(chuàng)傷常常同時發(fā)生，有些甚至伴有嚴(yán)重的軀干重要臟器及四肢的損傷，嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷救治是否及時、恰當(dāng)直接關(guān)系到預(yù)后。我院自2005年5月至2009年8月間共收治此類患者43例，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料本組43例，其中男32例，女11例，年齡12～62歲。致傷原因：車禍傷23例，墜跌傷9例，火器傷5例，打擊傷6例。單純軟組織傷7例，伴顱腦損傷32例，其中腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫18例，顱底骨折23例，顴弓骨折28例，上頜骨骨折20例，下頜骨骨折23例，合并鼻旁竇損傷18例，合并眶骨骨折13例，合并多發(fā)性肋骨骨折18例，合并創(chuàng)傷性血氣胸9例，合并創(chuàng)傷性濕肺3例，合并四肢骨折13例。主要臨床表現(xiàn)：顏面部嚴(yán)重腫脹、意識障礙25例，惡心20例，口鼻腔出血17例，呼吸困難23例，失血性休克27例，大小便失禁10例。

1.2診斷與治療本組入院時40例急診行頭部頜面部CT平掃，34例急查頭面及胸部X線平片，3例未行影像學(xué)檢查即入手術(shù)室行手術(shù)治療，術(shù)后二期行CT3D檢查20例。①急救處理：病人外傷的救治遵循先挽救生命再救治功能的原則，有活動性出血者行加壓包扎止血，四肢骨折者行外固定，通暢呼吸道，合并休克者快速輸液，必要時輸血保證有效血容量及循環(huán)穩(wěn)定；②術(shù)中及術(shù)后處理：對有開顱指征者急診行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，有血氣胸、肺受壓明顯者行胸腔閉式引流術(shù)，顱面骨骨折者，行清創(chuàng)整復(fù)骨折內(nèi)固定，修復(fù)顱腔完整性。對四肢骨折者行內(nèi)、外固定，部分患者及時行氣管切開術(shù)。術(shù)后行抗休克、止血、止痛、抗感染、消腫、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié) 果

本組43例，恢復(fù)良好38例，中殘2例，重殘1例，死亡2例。40例患者得到隨訪6月至3年，顱頜面骨修補者外觀滿意，顳頜關(guān)節(jié)及咬合功能良好。

3 討 論

3.1嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的傷情特點與術(shù)前救治嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的致傷原因中交通事故傷占第1位，約為30.6%，其次是墜跌傷[1]。由于顱腦與頜面解剖部位的鄰近，在頜面創(chuàng)傷時易合并顱腦損傷，反之亦然。交通事故與墜跌傷都存在著受傷部位的不確定性，常合并有胸腹腔內(nèi)臟和四肢損傷，且傷情比較嚴(yán)重，本組病例同樣具有此特點。嚴(yán)重顱頜面部創(chuàng)傷極易發(fā)生失血性休克[2]，本組發(fā)生休克27例占62.8%。

因而對嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的救治，應(yīng)重視預(yù)防休克。急救中應(yīng)注意：①對有明顯的活動性出血者，及時加壓包扎止血，不可任由傷口在毫無止血措施的狀況下大量失血，否則將給入院后治療帶來極大困難；②對于多發(fā)性肋骨骨折者，可行臨時胸廓固定，消除反常呼吸，減輕呼吸疼痛因素造成對肺通氣和肺換氣影響，對四肢骨關(guān)節(jié)骨折明顯錯位者，可用木棍或夾板臨時固定，以減輕疼痛，減少二次損傷；③保持呼吸道通暢，嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷常因嘔吐、誤吸，造成呼吸道梗阻，因而急救中應(yīng)及時清除口鼻腔及咽喉部嘔吐物及血凝塊，防止窒息發(fā)生。早期快速行氣管插管引導(dǎo)配合氣管切開是搶救顱頜面部復(fù)雜和復(fù)合傷的急救措施，其對挽救患者生命保持呼吸道通暢和消滅呼吸道死腔，清除異物都非常重要[3]；④多通道靜脈快速輸液擴容，輸血或血漿補充血容量防治休克。同時，在運送途中注意保暖，防止因機體失血、寒冷加重休克。

3.2嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的手術(shù)修復(fù)特點頜面創(chuàng)傷中顱腦合并傷發(fā)生率最高，同時顱腦傷又是顱頜面外傷患者死亡的首要原因[4]。因此，對顱頜面創(chuàng)傷的治療應(yīng)首先考慮危及生命的顱腦損傷，同時也要注意胸腹腔臟器損傷引起內(nèi)出血情況，其次才是頜面部創(chuàng)傷的治療。顱腦損傷有開顱手術(shù)指征者立即行開顱血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否行去骨瓣減壓，以挽救患者生命。

對開放性顱腦損傷嵌插入腦內(nèi)顱腔內(nèi)的碎骨片或異物應(yīng)盡量予以清除，同時對挫滅失活的腦組織也應(yīng)徹底清除，術(shù)中給以大量生理鹽水、雙氧水進行反復(fù)沖洗。顱頜面創(chuàng)傷中硬腦膜常破損或缺失，也可有骨折移位缺失，甚至有腦組織自破裂缺損處溢出等。對顱底硬腦膜缺損者首選鄰近的自體顳肌筋膜、帽狀腱膜、骨膜修復(fù)，這些修補材料具有取材方便、血供穩(wěn)定、無組織排異性、抗感染力強等特點。對于部分硬膜缺損嚴(yán)重，難以獲得足夠自身修補材料者可用人工腦膜修補材料代替。對累及額、篩竇并開放者，可刮去竇粘膜，以骨蠟嚴(yán)密封閉破損處，用硬腦膜或顳肌筋膜翻轉(zhuǎn)覆蓋縫合，必要時可用生物耳腦膠粘合，以防止腦脊液漏發(fā)生。

對累及眶骨、顴骨及蝶骨導(dǎo)致顱頜面部大塊骨折移位者應(yīng)盡量復(fù)位固定，不可草率清除，以免造成骨缺損及頜面部變形，小塊游離碎骨片可清除。對顱頜面部上下頜骨、牙槽骨骨折移位，可急診復(fù)位以鈦連接片或鋼絲于骨折兩端固定，盡可能一期恢復(fù)骨的完整性及頜面關(guān)節(jié)的對合功能。采用堅強內(nèi)固定或堅強內(nèi)固定加傳統(tǒng)的頜間結(jié)扎頜間牽引技術(shù)相結(jié)合，對不同類型頜骨骨折行治療具有較好效果值得借鑒[5]。對嚴(yán)重的開放性頜面骨粉碎性骨折存在較大面積的骨缺損者，由于急性期局部軟組織嚴(yán)重腫脹，傷處污染嚴(yán)重等原因，不強求一期修復(fù)，可先行創(chuàng)面清創(chuàng)縫合，清除游離的小碎骨片，遺留顱面骨缺損可待病情相對平穩(wěn)、腫脹消退后行顱面骨CT3D檢查，二期選用數(shù)字成形三維鈦網(wǎng)修復(fù)，減少感染的發(fā)生機率，并獲得滿意的外觀。有學(xué)者利用三維實體模型技術(shù)，利用自體骨、Medpor、鈦網(wǎng)、硅膠等設(shè)計個性化修復(fù)體，修復(fù)嚴(yán)重的顱面骨骨缺或畸形，具有手術(shù)時間短、外觀滿意、手術(shù)效果好等優(yōu)點[6]。尤其適用于顱頜面及眶部嵌入性骨折造成較大面積的骨缺損或畸形的修復(fù)[7]。也有學(xué)者行較大顱底骨缺損區(qū)徹底清創(chuàng)后，利用自身顱骨碎片或鈦網(wǎng)片一期修復(fù)缺損，術(shù)后加強抗感染治療，未見感染和腦脊液漏等并發(fā)癥[8]。但筆者認(rèn)為，雖然一期手術(shù)修復(fù)避免了二期修復(fù)的二次手術(shù)，但對創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，大塊人工修復(fù)材料的植入存在術(shù)后感染，造成修復(fù)失敗的風(fēng)險。此外，一期修復(fù)在短時間內(nèi)難以獲得滿意外觀的修復(fù)材料，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急性期難以耐受，不利于術(shù)后快速恢復(fù)。

對皮膚軟組織缺損，可根據(jù)缺損類型采用不同的方式進行修復(fù)，修復(fù)方法寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)[9]。并根據(jù)畸形與缺損部位、面積及深度選擇游離皮瓣、帶血管蒂皮瓣[10]及皮片等修復(fù)，目的是恢復(fù)器官功能達(dá)到外形完美。

3.3嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷的術(shù)后治療嚴(yán)重顱頜面創(chuàng)傷術(shù)后治療包括繼續(xù)抗休克、抗感染、促進神經(jīng)功能恢復(fù)、消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后可應(yīng)用強力的廣譜抗生素，以三代頭孢類為主，對污染嚴(yán)重者，建議聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素。對神經(jīng)功能障礙者行營養(yǎng)腦神經(jīng)、高壓氧等治療。早期應(yīng)用消腫藥物消腫，有利于通暢呼吸，減輕頭面部創(chuàng)傷部位局部張力，有利于創(chuàng)傷部位血供，促進傷口早期愈合及睜眼，對顳頜關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)、張口進食有益。對部分因創(chuàng)傷疼痛、煩躁者，行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，減少機體消耗。同時輔以抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對因口腔頜面嚴(yán)重創(chuàng)傷破潰及咬合功能障礙進食困難者，盡早給以鼻飼流食補充能量，必要時輔助靜脈營養(yǎng)。

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[編輯] 何 勇

R651；R782

A

1673-1409(2010)02-R022-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.009

2010-03-05

羅國才(1968-)，男，湖北仙桃人，副主任醫(yī)師，碩士，從事神經(jīng)外科臨床與教學(xué)工作。