救治特重型顱腦損傷32例臨床體會(huì)

路丕周 高永開 楊海貴 杜宏瑞 張維濤 張永斌 白小飛

救治特重型顱腦損傷32例臨床體會(huì)

路丕周 高永開 楊海貴 杜宏瑞 張維濤 張永斌 白小飛

顱腦損傷；特重型

臨床中把格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分的顱腦損傷定義為特重型顱腦損傷，其傷情危重、死亡率高。提高救治水平是神經(jīng)外科的重點(diǎn)。我院于2002年3月～2006年12月對(duì)32例特重型顱腦損傷患者進(jìn)行救治，就其臨床體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照特重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組32例中，男性24例，女性8例；年齡5～71歲，平均年齡34歲。墜落傷12例，車禍傷13例，跌傷4例，打擊傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院均處昏迷狀態(tài)，其中GCS3分10例，4分14例，5分8例。表現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大8例，瞳孔縮小或忽大忽小4例。生命體征嚴(yán)重紊亂，如高熱、呼吸功能障礙，血壓改變者14例。血壓明顯升高者5例，低血壓9例。去大腦強(qiáng)直12例，合并四肢骨折12例，骨盆骨折3例，胸部損傷4例，脾破裂1例，肝、腎挫傷各1例。前顱底骨折鼻腔出血4例，中顱底骨折并腦脊液耳漏3例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組閉合性損傷25例，開放性損傷7例，全部病例急診行頭部CT掃描，顱蓋骨骨折18例，顱底骨折9例，單純硬膜外血腫2例，硬膜下血腫4例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫18例，混合性血腫8例。彌漫性軸索損傷3例。均有蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，大面積腦梗死4例。影像上未發(fā)現(xiàn)腦干損傷。全組無(wú)核磁檢查。

1.4 治療方法 手術(shù)前搶救措施包括清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，對(duì)氧飽和度不能維持在90%以上者行氣管插管，進(jìn)行有效通氣支持。立即建立靜脈通道，輸注甘露醇脫水降顱壓，輸入晶體液及膠體液糾正休克維持血壓。在此同時(shí)盡快抽血做血型鑒定及配血。對(duì)于出血部位予以止血縫合或臨時(shí)包扎。快速重點(diǎn)查體，注意合并傷的檢查。對(duì)危及生命的合并傷如血?dú)庑匦行厍婚]式引流。嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測(cè)，注意病情變化。對(duì)無(wú)手術(shù)指征的如彌漫性軸索損傷或不適宜手術(shù)的進(jìn)行保守治療，主要是脫水、吸氧、激素、抗感染止血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，無(wú)明顯禁忌證者盡早亞低溫治療。32例中28例行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間在傷后0.5～3h，根據(jù)血腫大小、血腫部位及腦腫脹情況選擇雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)20例，標(biāo)準(zhǔn)外傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)8例。術(shù)中清除血腫及破碎腦組織，除5例腦組織膨出明顯外，其余未行內(nèi)減壓術(shù)，減張縫合硬腦膜4例，其余均敞開硬腦膜。開放性顱腦損傷及時(shí)清除傷道內(nèi)異物及破碎腦組織，將開放變?yōu)殚]合。術(shù)后常規(guī)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白聯(lián)合脫水，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，常規(guī)大劑量激素應(yīng)用5～7d沖擊，控制高血糖、高溫，預(yù)防肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。對(duì)于其他的合并傷，骨折予以制動(dòng)牽引，以不加重?fù)p傷前提下有效固定，開放傷口清創(chuàng)止血，尚能保守的內(nèi)臟臟器損傷盡量保守。腦損傷后期予以促腦細(xì)胞代謝藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，歡呼著帶氣管套管，醫(yī)護(hù)陪倉(cāng)盡早行高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組32例中，死亡17例，死因?yàn)槟X疝不能緩解，腦功能衰竭及相關(guān)的并發(fā)癥，其中手術(shù)后24h內(nèi)死亡2例，1例術(shù)中死亡。存活15例，3年內(nèi)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)：恢復(fù)良好2例，中殘3例，重殘5例，持續(xù)植物生存5例。

3 討論

隨著交通、建筑行業(yè)的興盛，以顱腦損傷為主的全身多發(fā)傷的患者日益增多，病情危重，死亡率極高，患者入院后搶救至關(guān)重要，在搶救的同時(shí)根據(jù)病情行重點(diǎn)檢查，早期診斷，重點(diǎn)救治，既不遺漏全身治療，又要做到分清主次，這對(duì)于提高救治成功率有著十分重要的意義。

特重性顱腦損傷由于呼吸道分泌物增多以及誤吸、舌根后墜等原因，易堵塞，出現(xiàn)急性呼吸功能障礙，早期救治首先應(yīng)保持呼吸道通暢，吸出異物及分泌物，盡早行氣管插管，遇頜面頸部腫脹等原因?qū)е吕щy插管的采取氣管切開，改善肺部血氧交換，維持正常血氧飽和度，有助于改善腦缺氧及腦水腫。必要時(shí)短時(shí)程間斷過(guò)度通氣，可以降低顱內(nèi)壓，延緩腦疝的繼續(xù)發(fā)展，為下一步手術(shù)治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)。

顱腦損傷為主的全身多發(fā)傷比較常見，常合并休克，出現(xiàn)低血壓，與顱腦損傷后的高顱壓可導(dǎo)致低腦灌注壓(CPP)，造成腦血流量(CBF)不足，產(chǎn)生腦缺血的危險(xiǎn)，使病死率倍增[1]。入院后我們首先建立靜脈通道，快速輸入晶體液或膠體液，對(duì)能處理的傷口予以初步處理，盡量減少出血。使血壓升至正常水平，成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右，大于12kPa，保持平均動(dòng)脈壓(MAP)在10kPa以上，才能維持有效的腦灌注壓。容量補(bǔ)足，血壓回升，不使用血管收縮劑以提高血壓。明顯血?dú)庑?，立即行胸腔閉式引流。

特重性顱腦損傷出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，病情發(fā)展很快，只有及時(shí)解除腦受壓，才能提高手術(shù)治愈率和患者的生存質(zhì)量[2]，一旦出現(xiàn)腦疝，顱內(nèi)的代償以發(fā)揮最大值，必須盡快手術(shù)清除血腫，解除腦受壓[3]。手術(shù)前根據(jù)CT及臨床表現(xiàn)，對(duì)病情應(yīng)充分估計(jì)，尤其是靜脈竇的損傷，術(shù)前備好血源，選擇合適的切口，設(shè)計(jì)合適的手術(shù)入路，原則上不選擇小骨窗方法，一側(cè)或兩側(cè)骨瓣減壓，術(shù)前做好設(shè)計(jì)，避免盲目上陣，手術(shù)中出現(xiàn)被動(dòng)，盡可能避免加重腦組織損傷，徹底清除血腫及挫碎的腦組織。硬腦膜根據(jù)手術(shù)后腦是否膨出及膨出程度決定是否修補(bǔ)，本組減張縫合硬腦膜4例。我們的體會(huì)是大多數(shù)腦膨出明顯，為是減壓徹底，敞開硬腦膜，棄去骨瓣。1例患者入院檢查雙側(cè)瞳孔散大，CT掃描腦挫裂傷并一側(cè)硬腦膜下血腫，腦腫脹明顯，我們采取冠狀切口雙側(cè)減壓，清除血腫，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)也有不少的硬腦膜下血腫，清除后敞開腦膜，棄去雙側(cè)骨瓣，手術(shù)后恢復(fù)較好，步行出院。本組雙側(cè)平衡減壓20例，減壓徹底，對(duì)減少腦干移位、防止一側(cè)減壓后對(duì)側(cè)出血再次開顱起到積極預(yù)防作用，效果較好。

手術(shù)后脫水，大劑量激素短程沖擊，控制高血糖、高溫，預(yù)防肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)于未氣管切開的盡早氣管切開，我們觀察早期切開對(duì)于呼吸道護(hù)理極為方便，吸痰徹底，帶插管時(shí)間越長(zhǎng)，痰液聚集越多，在切開中能證實(shí)。江基堯等[4]進(jìn)行前瞻性臨床應(yīng)用研究結(jié)果表明，亞低溫治療嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、顱內(nèi)高壓患者的療效優(yōu)于常溫組，而且無(wú)明顯副作用。我們手術(shù)后采用冰毯全身降溫及冰帽局部降溫，配合藥物降溫等方法，盡量控制體溫在35℃以下。降顱壓主要采取靜滴甘露醇、甘油果糖及速尿利尿脫水，尤其是甘露醇與速尿合用，明顯降低了腎功能衰竭的并發(fā)癥。采用快速血糖儀在輸液中定時(shí)查血糖，根據(jù)測(cè)量結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素量及滴速，控制血糖在10mmol/L左右，一般輸液均采用5%的葡萄糖及生理鹽水。入院或術(shù)后均預(yù)防運(yùn)用洛賽克或甲氰咪胍，防止上消化道出血，可聞及腸鳴音后即下胃管，一是觀察胃內(nèi)有否出血，同時(shí)也早期胃內(nèi)給藥，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)上消化道出血，胃內(nèi)注入冰生理鹽水300～500mL洗胃，不見停止，生理鹽水100mL加去甲腎上腺素8mg加閉2～3h后放開，多數(shù)得到控制。出血反復(fù)者，反復(fù)此方法運(yùn)用。除大量出血外，飲食不受限制。大量脫水劑的應(yīng)用，每天檢查1～2次電解質(zhì)及腎功能等，及時(shí)糾正，防止平衡紊亂。因?yàn)檠a(bǔ)液量受到限制，可以通過(guò)胃管進(jìn)行補(bǔ)充鉀劑及抗癲癇藥等。

康復(fù)期治療主要采取促進(jìn)腦代謝藥物、中醫(yī)中藥針灸電針治療、高壓氧以及肢體的功能鍛煉、防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。加強(qiáng)后期護(hù)理、飲食亦十分關(guān)鍵。

總之特重型顱腦損傷患者重、急、危，臨床救治應(yīng)真正體現(xiàn)時(shí)間就是生命。從入院起各個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，重點(diǎn)救治顱腦損傷的同時(shí)不要忽視其他部位損傷的妥善處理，強(qiáng)調(diào)糾正缺氧及低血壓，保證腦灌注壓。采取手術(shù)等方法盡快清除血腫，解除占位，徹底減壓，降低顱內(nèi)壓。盡早實(shí)施亞低溫，防止及處理好各種并發(fā)癥。后期配合高壓氧及中醫(yī)中藥針灸電針治療，加強(qiáng)飲食及護(hù)理亦很關(guān)鍵。根據(jù)觀察此型顱腦損傷死亡率有下降，但植物生存的比例越來(lái)越多，生活質(zhì)量差，嚴(yán)重影響家庭及社會(huì)，我們盡量搶救生命的同時(shí)，努力做好催醒等減少植物生存措施，這也是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重要課題。

[1]江基堯.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:16.

[2]雷霆.我國(guó)神經(jīng)外科實(shí)驗(yàn)研究的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2004,21(11):1288-1289.

[3]Iida K,Kurisu K,Arita K,et al.Hyperemia prior to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries[J].J Neurosurg,2003,98(4):793-799.

[4]江基堯,方乃成,張建平,等.亞低溫治療重型顱腦損傷前瞻性臨床多中心對(duì)照研究[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(3):270-272.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.042

716000 陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (路丕周 高永開 楊海貴 杜宏瑞 張維濤 張永斌 白小飛)