外傷性脾破裂的治療體會

華浩水

外傷性脾破裂為目前腹腔臟器損傷中最常見的疾病，發(fā)生率占腹部損傷的20%～40%，常合并失血性休克、多臟器損傷，如處理不當(dāng)可危及生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。本院自2001年8月～2009年2月共收治外傷性脾破裂患者82例，經(jīng)搶救治療78例患者出院?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性58例，女性24例。年齡:18～69歲,平均41歲。閉合性損傷56例(占68%)，26例(占32%)為開放性損傷受傷。原因:交通事故傷39例，墜落傷28例，人為傷害13例合并多發(fā)傷27例，肝破裂6例，小腸穿孔2例，腎裂傷4例，血氣胸1例，顱腦傷8例，肋骨、四肢、骨盆骨折6例，59例在傷后8h內(nèi)就診，最快傷后半小時就診，5例傷后24h就診,16例傷后8～24h就診。

1.2 臨床表現(xiàn)

82例均有腹部或左季肋區(qū)外傷史，全組均有左上腹疼痛及壓痛，其中53例有全腹壓痛及反跳痛，就診時出現(xiàn)不同程度的休克35例，首次診斷性腹穿即可抽出腹內(nèi)不凝血液61例，陽性率約為80.3%。

1.3 輔助檢查

82例均行腹部B超檢查,其中68例報告為脾破裂，14例行CT檢查均報告脾破裂。

1.4 治療方法

(1)非手術(shù)治療：對臨床表現(xiàn)較輕、休克不明顯、B超及CT檢查未發(fā)現(xiàn)大的損傷和大量腹腔出血的6例病人，進行非手術(shù)治療。措施：絕對臥床1～2周；禁食、禁水及持續(xù)胃腸減壓；快速補充液體及電解質(zhì),維持血壓平穩(wěn)，必要時輸血；密切注意生命體征、腹部體征變化、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；應(yīng)用止血藥及抗生素定期復(fù)查B超或CT,3例病人有2例病情平穩(wěn)，非手術(shù)治療成功，1例在第3d出現(xiàn)血壓急劇下降，腹部壓痛及反跳痛加重而行脾切除術(shù)。(2)保脾手術(shù)治療：76例剖腹手術(shù)中有33例行脾修補術(shù)，19例行脾部分切除,脾切除加自體脾臟移植術(shù)4例，修補及部分切除后，用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護生命體征、腹部體征及腹腔引流情況,絕對臥床休息1～2周，維持水電解質(zhì)平衡，必要時輸入新鮮血。(3)脾切除：本組病人中有20例因短時間內(nèi)出血過多、血壓過低、脾破裂嚴(yán)重或修補失敗等而行脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

78例患者痊愈出院76例，手術(shù)治療傷4例術(shù)后死亡，死因為顱腦傷和嚴(yán)重復(fù)合傷所致,脾切除術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

3.1 診斷

外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷，依據(jù)患者有胸腹、背部外傷史及陽性體征，結(jié)合診斷性腹腔穿刺，輔助檢查B超、CT等檢查多可明確診斷本組傷員多有明確的外傷史，腹部剌激體征及內(nèi)出血表現(xiàn)，全部經(jīng)正確的診斷性腹腔穿剌術(shù)，多數(shù)可以抽出不凝血液而確診，對于包膜下出血，脾破裂較輕，延遲性脾破裂者在首次腹腔穿剌末能確診的，經(jīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)多次腹腔穿剌，均可確診。

3.2 非手術(shù)治療

近年來對成人創(chuàng)傷性脾破裂行非于術(shù)治療取得了良好的效果[1],本組治療嚴(yán)格遵循以下指征:(1)受傷部位較明確,臨床癥狀相對較輕,除外空腔臟器破裂；(2)生命體征穩(wěn)定,影像B超檢查提示脾破裂I級,估計失血量在600～700ml以內(nèi),動態(tài)觀察B超腹腔積血無明顯增加,脾破裂大小、范圍無擴大；(3)絕對臥床休息,禁食水；(4)非手術(shù)治療過程動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、尿量和血氧飽和度；(5)反復(fù)查體,排除空腔臟器破裂；(6)傷后3d內(nèi)每天查1～2次血紅蛋白和血球壓積；(7)做好隨時轉(zhuǎn)手術(shù)治療的準(zhǔn)備,若輸血超過400～600ml,應(yīng)用止血藥物和輸液治療,一旦血壓下降,脈搏加快、尿量減少或血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進行性下降,則提示有活動性出血,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。此外,對合并傷也應(yīng)積極的給予相應(yīng)的處理。

3.3 手術(shù)治療

幾十年來由于免疫學(xué)的進展,對脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新認(rèn)識,因此對保留脾臟的縫合術(shù),脾動脈結(jié)扎術(shù),脾部分切除術(shù)都得到肯定，但對脾臟損傷的處理原則仍是必須堅持搶救生命為第一,保脾第二的基本原則[2],不能一味勉強施行保脾手術(shù),以免危及病人生命安全。

3.3.1 對以下情況需采取脾切除術(shù)

脾損傷短期內(nèi)即出現(xiàn)休克癥狀生命危急,如脾蒂斷裂、脾動脈主干破裂、嚴(yán)重而廣泛撕裂傷等；開放性脾破裂；年齡較大,超過55歲；合并有腹腔內(nèi)空腔臟器破裂；合并有嚴(yán)重腦外傷、腹部外傷、胸外傷,如施行保脾手術(shù)可能延誤其他傷情救治；對保脾手術(shù)掌握不熟練。

3.3.2 保脾手術(shù)方式的選擇

保脾手術(shù)方式的適應(yīng)證與術(shù)式選擇保脾手術(shù)種類較多,任何一種術(shù)式都不可能適用于所有的病人,需根據(jù)具體的病情和條件加以選擇。(1)粘合止血術(shù)。對單純性、閉合性I度脾破裂,先用手壓迫控制出血,清除血塊,拭凈創(chuàng)面血液,顯露受傷部分,表淺的損傷用快速ZT膠涂抹,裂口用纖維蛋白結(jié)合劑注入,再用手壓迫5min,如繼續(xù)出血,可重復(fù)適用。(2)脾破裂縫合修補術(shù)。對單純性、閉合性I度損傷,少數(shù)Ⅱ度損傷,特別是線性損傷,傷口較深的,可直接縫合止血,也可先用止血紗布、止血海綿或帶蒂大網(wǎng)膜填塞后再縫合，如縫合后傷口仍出血,可行相應(yīng)葉或段脾動脈結(jié)扎術(shù)。(3)脾部分切除術(shù)。對Ⅱ、Ⅲ度脾損傷,先結(jié)扎損傷部位的脾葉、段動脈,切除失活、脫落的脾組織,殘留端U形交鎖縫合,表面用大網(wǎng)膜裹腹膜化,在脾窩處放乳膠管引流。(4)小兒脾外傷的處理。保留性脾手術(shù)年齡越小越優(yōu)先選擇,因病人切脾年齡與手術(shù)后各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系，兒童切脾后OPSI發(fā)生率在5%左右,比普通兒童發(fā)生嚴(yán)重感染者高58倍,且年齡越小,發(fā)生率也越高,而成人切脾后,OPSI的發(fā)生率在1%左右。因此兒童盡量選用保脾手術(shù)或非手術(shù)治療。(5)自體脾移植術(shù)。自體脾移植要發(fā)揮其功能,必須要有正常的脾解剖組織結(jié)構(gòu),有足夠的血容量通過脾臟,移植組織要在原有1／3以上,取脾組織切成薄片,剝除被膜,提出大網(wǎng)膜,展平后于前葉無血管區(qū)開一小孔,將脾組織平鋪于大網(wǎng)膜血管豐富處,用小針細(xì)線固定。

[1]李春玲,袁慶忠.外傷性脾破裂17例保脾治療體會[J].工企醫(yī)刊,2001,14(3):18.

[2]夏穗生.關(guān)于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1988,68(11):603-604.