糖尿病腎病中醫(yī)規(guī)范化治療方案研究

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(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 糖尿病科,吉林 長春 130021)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重、最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇[1]。早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，隨后可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，高血壓和進(jìn)行性腎功能下降，最終發(fā)展為終末期腎功能衰竭或提前死于心血管并發(fā)癥。目前中醫(yī)藥治療糖尿病腎病雖有一定優(yōu)勢，但我省臨床尚無統(tǒng)一、規(guī)范、突出中醫(yī)特色和地方優(yōu)勢的一套實(shí)用診療方案。2006年長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院糖尿病科承擔(dān)了吉林省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目(課題編號(hào)zlgf11)糖尿病腎病中醫(yī)規(guī)范化治療方案研究。課題如期完成，結(jié)合近3年的臨床實(shí)踐，進(jìn)一步提煉,形成了具有我科特色的治療方案。其有效性得到了進(jìn)一步驗(yàn)證，現(xiàn)將此治療方案介紹如下，供同道參考。

1 診斷依據(jù)

1.1 明確的消渴病病史。

1.2 起病緩慢，病情遷延。

1.3 可有腰痛、浮腫、尿頻、尿濁、夜尿多或尿中泡沫滾涌等癥。臨床表現(xiàn)可輕可重。

1.4 根據(jù)糖尿病癥狀(有多尿、煩渴及無法用其它理由解釋的體重減輕),并根據(jù)血糖檢查(如隨機(jī)血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)服糖后2 h血糖)可診斷糖尿??；根據(jù)病史、年齡、胰島素釋放試驗(yàn)可診斷為2型糖尿病;根據(jù)蛋白尿、腎小球?yàn)V過率、血肌酐可確立糖尿病腎病診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 應(yīng)注意除外運(yùn)動(dòng)后、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、其它腎臟疾病及糖尿病酮證酸中毒等引起的尿白蛋白增加等因素。

2 證候分類

2.1 肝腎陰虛 神疲乏力，腰膝酸軟，少氣懶言，五心煩熱，口干咽燥，兩目干澀，視物模糊，大便干結(jié)，眩暈耳鳴，兼有心悸，自汗，面足微腫，舌紅降，苔白，脈細(xì)數(shù)無力。

2.2 脾腎陽虛 神疲乏力，腰膝酸痛，面足水腫，畏寒肢冷，大便溏薄，納少，腹脹，夜尿多，嘔惡，舌胖暗有齒痕，脈沉細(xì)無力。

2.3 心腎陽衰 神疲乏力，腰膝酸痛，尿少浮腫，心悸氣短，不能平臥，畏寒肢冷，惡心納呆，舌胖大伴有齒痕，苔白，脈沉弱或結(jié)、代。

2.4 腎陽虛虧，水濕泛濫 面色白光白，灰滯無華,形寒怕冷，四肢欠溫，周身浮腫，以下肢為甚，腰膝酸軟，伴胸悶憋氣，心悸氣短，腹脹尿少，舌質(zhì)淡紅或暗淡，苔白膩，脈沉遲無力。

2.5 陽虛水泛，濁毒上逆 全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無尿，舌體胖大，舌暗紅苔白膩或垢膩，脈沉細(xì)無力。

2.6 肝腎陰竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，五心煩熱，神識(shí)不清，筋惕肉 ，四肢抽搐，溲赤便秘，舌紅無苔或剝苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

3 治療方案

3.1 辨證施治

3.1.1 肝腎陰虛證 滋補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方如一貫煎合杞菊地黃湯加減。

3.1.2 脾腎陽虛證 溫腎健脾，活血化瘀，利水消腫。方如真武湯合實(shí)脾散加減。

3.1.3 心腎陽衰證 益氣養(yǎng)陰，通陽利水，活血通絡(luò)。方如生脈散、五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減。

3.1.4 腎陽虛虧，水濕泛濫證 溫補(bǔ)腎陽,利水消腫。方如苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。

3.1.5 陽虛水泛，濁毒上逆證 溫陽利水，逐毒降逆。方如大黃附子湯加味。

3.1.6 肝腎陰竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 育陰潛陽，平肝熄風(fēng)。方如羚羊鉤藤湯加減。

3.2 其他療法

3.2.1 中成藥 腎陽不足、精血虧虛證?？蛇x用龜鹿二膠丸;腎陽不足，腎氣虛弱證可選用濟(jì)生腎氣丸；氣血兩虛，腎陽不足證可選用參桂鹿茸丸；肝腎陰虛證可選用六味地黃丸或滋補(bǔ)肝腎丸；陽虛水泛，濁毒上逆證可選用蘇合香丸；肝腎陰竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證可選用至寶丹或安宮牛黃丸等。

3.2.2 中藥保留灌腸 可選生大黃、煅牡蠣、蒲公英、厚樸，制附子等水煎保留灌腸,每日1次。

3.2.3 針灸療法 體針:若脾腎兩虛取穴脾俞、腎俞、中脘、足三里、三陰交；肝腎陰虛取穴風(fēng)池、太沖、陽陵泉、曲池、俠溪、三陰交。耳針：腎病綜合征取穴腎、膀胱、交感、神門、腹水；腎性高血壓取穴:腎、神門、皮質(zhì)下。也可用王不留行籽在上述穴位按壓。

4 護(hù)理指南

4.1 督促、檢查、協(xié)助病人及其家屬完成糖尿病的尿糖、尿蛋白、血糖的測定。

4.2 督促病人按醫(yī)囑服藥，并注意觀察治療效果。

4.3 督促、提醒患者注意低蛋白飲食。

4.4 對(duì)有浮腫的病人可按醫(yī)囑使用利尿劑，同時(shí)適當(dāng)限制水和鈉的攝入。

4.5 督促患者搞好個(gè)人衛(wèi)生，積極預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染。

4.6 注意保護(hù)腎臟，避免使用對(duì)腎臟有毒性作用的藥物及照影劑。

4.7 盡量避免泌尿生殖道各種器械檢查及導(dǎo)尿，以免誘發(fā)感染。

5 注意事項(xiàng)

5.1 并發(fā)癥處理

5.1.1 嚴(yán)重的低蛋白血癥及高度水腫 可間斷輸注人血白蛋白，配合利尿劑。

5.1.2 合并心衰 可采用擴(kuò)張血管；強(qiáng)心，如使用洋地黃制劑；利尿；解除諸種誘發(fā)或加重心衰的因素。

5.1.3 氮質(zhì)血癥 應(yīng)避免使用造影劑進(jìn)行檢查。

5.1.4 泌尿系統(tǒng)感染 根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，選用敏感抗生素，避免使用對(duì)腎臟有損害的抗生素。

5.1.5 貧血 腎性貧血對(duì)全身健康影響大，有條件者應(yīng)該加注促紅細(xì)胞生長素，若血紅蛋白太低，在4 g以下，可考慮輸血。

5.1.6 電解質(zhì)紊亂 高鈉、高鉀、低鈉、低鉀、低鈣、高磷的診斷和處理參見西醫(yī)處理。

5.1.7 便秘、腹脹 可采用通便中藥口服，保持大便在每日2～3次。

5.2 飲食管理 注意飲食，腎功能不全者盡量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白，限量保質(zhì)、低脂、低鹽或無鹽飲食。

5.3 預(yù)防調(diào)護(hù) 強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。

6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床指導(dǎo)原則》(2002)及《中藥臨床藥理學(xué)》有關(guān)內(nèi)容制定。 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，尿蛋白、血肌酐下降至正常范圍，內(nèi)生肌酐清除率正常； 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，尿蛋白減少≥40%，血肌酐減少≥20%，內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%； 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，中醫(yī)癥狀療效指數(shù)30%≤N<70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白、血肌酐下降≥10%，內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)； 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無改善，空腹血糖及餐后2 h血糖無下降,或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率等各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[2]。

7 結(jié)語

中醫(yī)診療方案規(guī)范化研究是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，筆者在吉林省中醫(yī)藥管理局的支持下進(jìn)行了中醫(yī)診療糖尿病腎病規(guī)范化研究的初步嘗試，今后的研究工作任重道遠(yuǎn)，應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，體現(xiàn)和遵循臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)的原則。嚴(yán)格篩選,尋求適合人群及其針對(duì)性更強(qiáng)的治療適應(yīng)癥，重視禁忌癥，把規(guī)范化與個(gè)體化、研究方法的穩(wěn)定性和治療過程的靈活性有機(jī)結(jié)合起來，方能進(jìn)一步提高治療方案的安全性和有效性，切實(shí)指引臨床[3]。

[1]南征.消渴腎病(糖尿病腎病)研究[M].長春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2001:437-440.

[2]林蘭.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999:406-407.

[3]呂愛平,查青林,張志斌.中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究的思路與方法[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2006,4(2):118.