嗅溝綜合征的臨床特征及鼻腔結(jié)構(gòu)重塑治療體會(huì)

劉杰，馮羽，周益飛，陳琴

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫州市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325000)

嗅溝綜合征是鼻科臨床癥候群之一，在臨床上并不少見，但因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足，容易誤診誤治。我們科室自2005年6月-2008年6月對(duì)經(jīng)治的21例嗅溝綜合征患者進(jìn)行鼻腔結(jié)構(gòu)重塑，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中男5例，女16例，年齡16～62歲，平均37歲；病程6個(gè)月～30年，平均病程9年。首診我科確診3例，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)治15例，經(jīng)其他科室轉(zhuǎn)治3例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 根據(jù)疼痛的癥狀結(jié)合病史做出初步診斷。

1.2.2 地卡因試驗(yàn)：2%地卡因加少量0.1%腎上腺素棉片貼敷嗅裂處，疼痛消失為地卡因試驗(yàn)強(qiáng)陽性；明顯減輕者為地卡因試驗(yàn)弱陽性；疼痛不減輕者為地卡因試驗(yàn)陰性。本組強(qiáng)陽性11例，弱陽性5例，陽性率為76.2%。

1.2.3 呋麻藥物試驗(yàn)：囑咐停用其他藥物，在疼痛發(fā)作時(shí)使用1%呋麻滴鼻劑滴鼻，1周后復(fù)診。疼痛消失為呋麻藥物試驗(yàn)強(qiáng)陽性；明顯減輕者為呋麻藥物試驗(yàn)弱陽性；疼痛不減輕者為呋麻藥物試驗(yàn)陰性。本組強(qiáng)陽性5例，弱陽性10例，陽性率為71.4%。地卡因試驗(yàn)或呋麻藥物試驗(yàn)陽性總共19例，陽性率為90.5%。

1.2.4 鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描檢查：中鼻甲與鼻中隔接觸、擠壓21例；鼻中隔高位偏曲15例；中鼻甲解剖變異14例；中鼻甲肥大7例，中鼻甲氣化4例，曲線反常3例；篩泡肥大8例；其他鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常9例：下鼻甲肥厚6例，鉤突增生、偏曲2例，額隱窩狹窄1例。21例患者中多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)異常19例，1個(gè)解剖結(jié)構(gòu)異常2例。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)不同的鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常病變形式選擇不同的術(shù)式。采用的手術(shù)方法分為兩大類型。單一局部解剖結(jié)構(gòu)異?？刹捎冕槍?duì)性鼻內(nèi)鏡手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)、中鼻甲外移、中鼻甲外側(cè)部分切除、篩泡切除、泡狀鼻甲、篩前神經(jīng)電熱凝。對(duì)多種解剖變異同時(shí)存在的復(fù)雜病例，組合術(shù)式同期矯正解剖結(jié)構(gòu)異常。矯治鼻腔局部異常解剖結(jié)構(gòu)，重塑鼻腔正常結(jié)構(gòu)，改善和恢復(fù)鼻腔正常生理功能。術(shù)腔用可溶性的速比填塞，起止血和防止黏連作用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪半年。治愈：頭痛完全消失，鼻腔結(jié)構(gòu)正常，通氣好；顯效：頭痛頻率及強(qiáng)度明顯下降，鼻腔結(jié)構(gòu)基本正常，通氣良好；有效:頭痛偶發(fā)；無效：頭痛頻率無變化。

1.5 結(jié)果 治愈16例(占76.2%)，顯效3例(占14.3%)，有效2例(占9.5%)。手術(shù)后發(fā)生1例為鼻中隔和中鼻甲之間黏連，經(jīng)松解后癥狀消失。

2 討論

嗅溝綜合征是一種鼻源性反射性神經(jīng)性疼痛。嗅溝綜合征與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常直接壓迫篩前神經(jīng)及其分支密切相關(guān)；還與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常造成鼻腔局部黏膜水腫引起的篩前神經(jīng)發(fā)炎等刺激引起神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

鼻黏膜和鼻背的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)的第一支和第二支，即眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。嗅溝綜合征所致疼痛臨床特征特點(diǎn)如下：①經(jīng)過比較長時(shí)間抗炎治療或內(nèi)科治療，疼痛緩解不明顯。②疼痛的部位大多局限在鼻根部、眼眶內(nèi)側(cè)及前額部，加重時(shí)疼痛范圍擴(kuò)大，可累及顳部和顱中部位。③疼痛的表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性鼻梁壓迫感，酸脹痛或鈍痛，疼痛會(huì)隨鼻阻塞加重而加重。④疼痛發(fā)作時(shí)可伴視覺疲勞，雙眼不適。⑤少有膿涕。

藥物局部試驗(yàn)對(duì)診斷嗅溝綜合征有特殊意義。藥物局部試驗(yàn)包括地卡因試驗(yàn)和呋麻藥物試驗(yàn)。本組病例地卡因試驗(yàn)陽性16例，占76.2%。呋麻藥物試驗(yàn)陽性15例，占71.4%。地卡因試驗(yàn)具有操作方便、定位準(zhǔn)確、特征明顯的特點(diǎn)，應(yīng)列為本病常規(guī)臨床檢查。我們臨床發(fā)現(xiàn)：兩組鼻腔局部藥物診斷試驗(yàn)的結(jié)果存在部分交叉現(xiàn)象。因此，臨床對(duì)懷疑是嗅溝綜合征病癥者，要進(jìn)行兩組的鼻腔局部藥物試驗(yàn)即地卡因試驗(yàn)和呋麻藥物試驗(yàn)。特別是地卡因試驗(yàn)陰性患者，應(yīng)該繼續(xù)呋麻藥物試驗(yàn)，避免漏診。兩組的鼻腔局部藥物試驗(yàn)提高了陽性率，對(duì)診斷嗅溝綜合征有獨(dú)特的價(jià)值。

鼻內(nèi)鏡檢查技術(shù)為對(duì)嗅溝綜合征患者的局部解剖結(jié)構(gòu)異常做出診斷提供了客觀證據(jù)。嗅溝綜合征患者的局部解剖結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為：①中鼻甲與鼻中隔廣泛接觸，擠壓；②鼻中隔偏曲，以高位偏曲居多；③中鼻甲解剖變異，包括肥大中鼻甲，泡性中鼻甲，曲線反常；④篩泡肥大；⑤其他鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，如下鼻甲肥厚。本組病例解剖結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：①大多存多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)異常，本組共19例，占90.5%。②以中鼻甲與鼻中隔廣泛接觸、擠壓為普遍性的體征，本組共21例，占100%。重要的影像學(xué)檢查是CT掃描。CT掃描可以明確病因，對(duì)局部的解剖學(xué)變異做出診斷，為手術(shù)治療提供客觀的證據(jù)。

嗅溝綜合征治療的關(guān)鍵是解除篩前神經(jīng)受壓。我們采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)嗅溝綜合征患者實(shí)施鼻腔結(jié)構(gòu)重塑。根據(jù)不同的鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常病變形式選擇不同的術(shù)式。采用的手術(shù)方法分為兩大類型：①單一局部解剖結(jié)構(gòu)異常針對(duì)性地采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，包括鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)、中鼻甲外移、中鼻甲外側(cè)部分切除、篩泡切除、篩前神經(jīng)電熱凝。②對(duì)多種解剖變異同時(shí)存在的復(fù)雜病例，組合術(shù)式同期矯正解剖結(jié)構(gòu)異常。③矯治鼻腔局部其他異常解剖結(jié)構(gòu)， 重塑鼻腔正常結(jié)構(gòu)，改善和恢復(fù)鼻腔正常生理功能。

手術(shù)的后續(xù)治療也不能忽視。要加強(qiáng)術(shù)后換藥，防止術(shù)腔黏連。鼻噴劑的應(yīng)用能有效減輕鼻腔局部黏膜水腫，降低篩前神經(jīng)興奮性，從而有效降低本病的復(fù)發(fā)率。參考文獻(xiàn):

[1] 楊海斌,郭永清.鼻源性頭痛[J].國際耳鼻咽喉-頭頸外科雜志, 2007,31(2):97-99.

[2] 何超,戴熙善,簡潔君,等.鼻睫神經(jīng)痛43例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004, 18(11):653-654.

[3] 郭光良,紀(jì)維綱,葉星,等.小兒篩前神經(jīng)痛診治體會(huì)[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科,2004, 11(05) ):300-304.