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    甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者治療后骨密度的評(píng)估

    2010-08-21 06:40:48楊麗娟沈飛霞鄭景晨章海凌倪連松
    關(guān)鍵詞:控制者骨量甲亢

    楊麗娟,沈飛霞,鄭景晨,章海凌,倪連松

    (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科,浙江 溫州 325000)

    自1891年Von Recklinghausen報(bào)道了1例甲亢患者發(fā)生多處骨折,甲狀腺激素和骨骼之間的關(guān)系第一次被提出以來,人們對(duì)這兩者之間關(guān)系的關(guān)注日益增多。到目前為止,甲亢引起的骨骼臨床結(jié)局已經(jīng)比較清楚,但是對(duì)骨密度的可逆性問題還不是很清楚;雖然有許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)骨密度隨著甲狀腺功能的恢復(fù)而得到改善,但是對(duì)改善的程度和所需要的時(shí)間仍然存在爭議;同時(shí)目前對(duì)甲亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松或者骨量減少的處理,還沒有明確的定論,所以甲亢患者的骨量在甲亢得到控制后是否能自行恢復(fù)至正常,對(duì)其處理也有著重要的指導(dǎo)意義。本研究通過對(duì)甲亢患者治療后不同階段骨密度的評(píng)估,初步了解甲亢性骨量減少或者骨質(zhì)疏松的可逆性問題。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象 我院門診根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清甲狀腺功能被診斷為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的50例絕經(jīng)前女性和50歲以下男性患者,所有患者接受抗甲狀腺藥物的治療(包括甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶)。根據(jù)從甲亢診斷和治療開始到骨密度測(cè)量間隔的時(shí)間,分為A組:≤3個(gè)月;B組:3~12個(gè)月;C組:>12個(gè)月,D組:健康對(duì)照組。四組的年齡、性別、BMI差異無顯著性; B、C兩組之間的甲狀腺功能差異無顯著性,A組的TSH明顯較B、C兩組下降,F(xiàn)T3,F(xiàn)T4明顯較B、C兩組升高;三組甲亢患者的病程分別為1個(gè)月、6個(gè)月、38.5個(gè)月(見表1)。排除可能引起低骨量的原因,如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥、長期使用激素治療、VitD缺乏及因骨質(zhì)疏松已使用二膦酸鹽治療者。對(duì)患者和對(duì)照組進(jìn)行系統(tǒng)的問卷調(diào)查,所有患者無酗酒史、無經(jīng)常飲用咖啡史,吸煙<20支/d,沒有肝腎疾病和其他系統(tǒng)慢性疾病史,沒有骨折史,否認(rèn)家族中有骨質(zhì)疏松癥病史,女性患者月經(jīng)均正常,既往使用過鈣劑者不排除。

    表1 患者的臨床資料比較

    1.2 研究方法 患者行SXA,TSH,F(xiàn)T3,F(xiàn)T4檢查,如有骨質(zhì)疏松或者骨量減少者行血Ca,P,PTH檢查排除其他骨質(zhì)疏松繼發(fā)性因素。骨密度測(cè)量采用美國NORLRAND公司的單能X線骨吸收儀,型號(hào)為500A051,序列號(hào)為3421,測(cè)量跟骨,BMC單位為g/cm2,因所選病人為絕經(jīng)前女性和年輕男性,且為了減少年齡、性別、種族等因素對(duì)BMC的影響,BMC測(cè)量值用Z值表示。血清TSH,F(xiàn)T3,F(xiàn)T4的測(cè)定采用美國雅培2000i化學(xué)免疫發(fā)光儀,美國雅培2000i原裝進(jìn)口試劑,TSH批號(hào)為60931JN00J,F(xiàn)T3批號(hào)為61926JN00G,F(xiàn)T4批號(hào)為57127M100G。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 正態(tài)分布且方差齊,用單因素方差分析,兩兩比較用LSD;非正態(tài)分布且方差不齊,用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),兩兩比較用Nemenyi法;計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。本研究中因TSH、FT3、FT4為非正態(tài)分布的計(jì)量資料,與Z值的相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)。

    2 結(jié)果

    2.1 甲亢治療后三個(gè)不同階段及對(duì)照組的骨密度比較 B組與A組比較,骨密度沒有明顯改善(P>0.05);C組較A、B兩組的骨密度有明顯升高(P<0.01);D組與C組之間差異無顯著性(P>0.05),見表2。

    表2 甲亢患者甲狀腺功能與骨密度(Z值)的相關(guān)性

    2.2 甲亢治療后三個(gè)不同階段的骨密度與甲功進(jìn)行直線相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)不管是甲亢未控制者,還是甲亢已控制者,兩者均沒有相關(guān)性(P>0.05),見表3。

    表3 甲亢治療后不同階段骨密度和甲狀腺功能的相關(guān)性(r值)

    3 討論

    目前對(duì)甲亢患者治療后骨密度恢復(fù)的程度和需要的時(shí)間仍然存在爭議。近年來,有學(xué)者報(bào)道甲亢治療1年后[1]、甲功正常7個(gè)月[2]骨密度較治療前(或甲亢活動(dòng)期)上升,但與配比的健康對(duì)照人群相比,仍然偏低。之前也有學(xué)者通過對(duì)甲亢治療后的骨代謝觀察發(fā)現(xiàn),治療后骨吸收的生化指標(biāo)快速下降,骨形成指標(biāo)在治療初升高,在治療后恢復(fù)至正常,但在治療的第1個(gè)月,這樣的變化有限[3]。Amato1等[1]報(bào)道甲亢患者予MMI治療12個(gè)月后骨密度較治療前明顯上升,但較健康人群偏低,OPG、I型膠原C端肽、骨源性堿性磷酸酶治療前升高,甲狀腺毒性結(jié)節(jié)患者治療6個(gè)月后有所下降,Graves病患者較前無變化,12個(gè)月后均下降,與健康人群無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Karga[4]研究提出甲亢治療后3年以上,Z值接近0,與既往無甲亢病史的人群比差異無顯著性,而且與發(fā)病的年齡無關(guān)。本研究對(duì)性別、年齡、體重指數(shù)經(jīng)過配比后,用單能X線比較甲亢治療后不同階段的骨密度,判斷予抗甲狀腺藥物治療后骨量的恢復(fù)情況。在假設(shè)甲亢患者在患甲亢之前的骨密度都是正常的,甲亢控制者在治療前的骨量與甲亢活動(dòng)期患者的骨量相似的情況下,根據(jù)本研究,我們可以認(rèn)為甲亢治療12個(gè)月以上(中位數(shù)38.5個(gè)月)骨密度較甲亢未控制者有明顯上升,且與健康人群無差別,但在甲狀腺功能恢復(fù)早期骨密度與未控制者相比無明顯變化。本研究及以上學(xué)者的研究均表明,在治療12個(gè)月以后,患者骨密度隨著甲亢的控制,可以得到改善,治療3年以上可恢復(fù)至正常人水平,但是骨折的風(fēng)險(xiǎn)是否與無甲亢病史的健康人群無差別,目前還不能得出結(jié)論。

    骨量只是判斷骨折風(fēng)險(xiǎn)的其中一個(gè)因素,并不能預(yù)測(cè)骨質(zhì)量。有組織形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者骨量的丟失是不可逆的[5]。2005年一項(xiàng)124655人數(shù)的大型研究表明診斷為甲亢的患者5年內(nèi)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。至于甲亢是否會(huì)長期使骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加,仍需要進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查以及對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的研究來明確。

    在本研究中表3提示,不管是甲亢活動(dòng)期,還是甲亢控制期,Z值與甲功均無相關(guān)性。而國內(nèi)袁中滿等[7]報(bào)道甲亢嚴(yán)重性是骨密度變化的敏感指標(biāo),TSH,F(xiàn)T3,F(xiàn)T4與骨密度呈負(fù)相關(guān),可能與本研究的樣本量過小有關(guān)。但是國外Wakasugi等[8]報(bào)道說甲亢患者骨量的變化不僅僅與甲狀腺激素本身有關(guān),還與免疫機(jī)制有關(guān)。Ban等[9]曾報(bào)道甲亢引起的骨量的變化可能與VDR-Fokl多態(tài)性有關(guān),提示了甲亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松或骨量減少可能并不是單純與甲狀腺激素的水平有關(guān)。

    綜上所述,甲亢患者經(jīng)甲狀腺藥物治療后,骨密度可得到一定的改善。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療甲亢,使骨密度恢復(fù)至正常,對(duì)減少將來骨折的風(fēng)險(xiǎn)有著非常重要的作用。同時(shí),目前雖然對(duì)甲亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松或骨量減少的治療已有不少研究,如有研究表明甲亢大鼠給予雙磷酸鹽治療[10],甲亢患者服阿倫膦酸鹽[11]及骨鈣素[12]治療均顯示能提高骨密度,補(bǔ)充鈣劑、1,25-(OH)2D3對(duì)甲亢患者或伴有甲旁亢的患者有益[13],但是目前對(duì)其治療仍然有爭議,國際上也還沒有提出明確的指南。而甲亢患者骨改變(包括骨量、骨微結(jié)構(gòu))的可逆性問題,對(duì)甲亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松或者骨量減少是否需要積極治療有著重要的指導(dǎo)意義,我們需要做進(jìn)一步的研究來評(píng)估甲亢患者將來骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

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