急性神經(jīng)源性肺水腫型手足口病患兒1例救治報(bào)告

朱曉東，何大可，楊健萍，鄭潔虹，俞慧菊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 200092

手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒71型(entrovirus 71，EV71)或柯薩奇病毒A群16型引起的兒童常見傳染病，多見于嬰、幼兒。臨床上表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，特征性的手、足、臀等部位小水皰樣斑丘疹和皰疹性咽峽炎。大多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好。但近年來，我國(guó)各地不時(shí)有手足口病流行及暴發(fā)[1-3]，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[4-6]。日前我院收治了1例手足口病合并急性神經(jīng)源性肺水腫患兒，經(jīng)積極治療后痊愈出院。

1 病例資料

患兒，男，11月齡，居住上海市浦東新區(qū)。入院前3 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，伴特征性手、足、臀部皮疹和口腔皰疹；入院前半天出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、氣急、面色蒼白、四肢發(fā)冷；入院前2 h出現(xiàn)雙眼上翻伴抽搐1次；非噴射性嘔吐2次，為粉紅色泡沫樣物，量不多。手足口病接觸史不詳。

入院體檢：體溫40.6 ℃，心率186次/min，呼吸40次/min，血壓180/100 mmHg。神志模糊，四肢末端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>5 s。手、足、臀部見散在暗紅色斑丘疹，中間有少量液體，周圍紅暈。淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，見散在小皰疹。頸軟，雙肺可聞及粗濕啰音。心律齊，心音尚力。腹軟，肝肋下1 cm，質(zhì)軟。四肢肌力及肌張力正常，雙膝反射活躍，病理反射未引出。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清抗-EV71(IgM)陽性，大便病毒分離為EV71。血白細(xì)胞30.18×109/L，中性粒細(xì)胞71.2%，淋巴細(xì)胞21.7%；血糖10 mmol/L；肌鈣蛋白4.650 ng/ml；肝、腎功能，電解質(zhì)正常；血IgG 9.71 g/L，IgA 0.38 g/L，IgM 2.3 g/L，CD3 42.6%，CD4 26%，CD8 1.79%，自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK細(xì)胞)9%，CD19 47.3%；腦脊液檢查正常。X線胸片：雙肺紋理模糊，右肺內(nèi)側(cè)見滲出片狀陰影。心電圖：竇速，T波變化。

1.2 入院診斷

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，符合2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南(2010)》重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：手足口病(危重癥)、急性神經(jīng)源性肺水腫、心肌損害。

1.3 治療經(jīng)過

入院后即給予機(jī)械通氣：采用小潮氣量、高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)模式。同時(shí)予以大劑量丙種球蛋白(每天1 g/kg體重，共2 d)封閉治療，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(甲潑尼龍每天15 mg/kg體重，共3 d)沖擊治療。輔以降顱內(nèi)壓治療：甘露醇、甘油果糖交替使用(均每次2.5 ml/kg體重)，每3 h 1次；嚴(yán)格控制單位時(shí)間液體輸入量(每小時(shí)2.5～3 ml/kg體重)，以減少肺水腫和顱內(nèi)高壓；予以有創(chuàng)動(dòng)靜脈血壓監(jiān)測(cè)，并輔以米力農(nóng)、多巴胺、酚妥拉明等維持有效血液循環(huán)，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌；給予利巴韋林抗病毒治療。相關(guān)的對(duì)癥處理：以亞低溫治療為主，輔以非甾體類藥物(尼美舒顆粒、布洛芬糖漿)控制高熱；胰島素控制高血糖；H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。機(jī)械通氣后12 h復(fù)查X線胸片，右肺滲出陰影明顯吸收；入院64 h撤除機(jī)械通氣；入院15 d后病愈出院。出院后隨訪2周，復(fù)查X線胸片和心電圖均正常。

2 討論

手足口病是幼兒常見發(fā)熱性疾病，在我國(guó)常由EV71引起。EV71屬小RNA 病毒科(Picornaradae)腸道病毒屬。1974 年由Schmidt等首次從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中分離并報(bào)道[8]。一般來說，手足口病癥狀比較輕，且有自限性，無高熱及并發(fā)癥，不需住院治療，預(yù)后良好。但少數(shù)病例病程發(fā)展極快，可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，推測(cè)可能與患者免疫受損或病毒的基因型有關(guān)[9]。

本例患兒因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量炎性物質(zhì)釋放，外周血管收縮導(dǎo)致血壓升高；循環(huán)血量滯留于肺循環(huán)導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。我們采用機(jī)械通氣，用高PEEP(≥8 cmH2O)減輕肺水腫，小潮氣量(5～8 ml/kg體重)保證足夠氧合，以緩解呼吸衰竭。本病例所使用的PEEP高達(dá)15 cmH2O，迅速緩解患兒的低氧血癥，然后逐步降低吸入氧濃度；在吸入氧濃度降至<40%，患兒血氧飽和度穩(wěn)定在>95% 12 h后，逐漸下調(diào)PEEP至6 cmH2O，并根據(jù)患兒狀況隨時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)，保證既能得到充分的氧合，又可避免氣漏的發(fā)生。同時(shí)做好人工氣道護(hù)理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，從而提高了治愈率。

由于患兒年齡為11個(gè)月，囟門尚未完全閉合，盡管頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)正常，但其入院時(shí)存在意識(shí)障礙、高血壓、嘔吐及抽搐等癥狀，提示出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害合并顱內(nèi)高壓。我們采用甘露醇、甘油果糖等利尿劑減少循環(huán)血量，脫水降顱內(nèi)壓，減輕肺循環(huán)壓力并嚴(yán)格控制液體輸注速度(每小時(shí)2.5～3 ml/kg體重)，以“快脫慢補(bǔ)”為基本原則，既降低顱內(nèi)高壓，又保證足夠的有效循環(huán)容量，控制中心靜脈壓波動(dòng)于8～12 cmH2O。同時(shí)密切注意患兒瞳孔大小、有無球結(jié)膜水腫及程度、心率、呼吸頻率、血壓和每小時(shí)尿量，以觀察顱內(nèi)高壓情況，并隨時(shí)調(diào)整相關(guān)脫水劑和血管活性藥物的用量。其中脫水劑的使用依據(jù)“小劑量多次”原則，配合腎上腺皮質(zhì)激素胞內(nèi)脫水作用，達(dá)到每3小時(shí)使用1次的頻率。這是因?yàn)槊撍畡┑氖褂迷谝欢ǔ潭壬弦苍黾友h(huán)血容量，引起血壓波動(dòng)，甚至加重肺水腫程度。因此，在保證每小時(shí)液體出入量之差≤20%時(shí)，不再過多調(diào)整脫水劑的使用量。一旦出現(xiàn)有效循環(huán)容量不足，除常規(guī)使用0.9%生理鹽水?dāng)U容外，還根據(jù)患兒病情選用3%氯化鈉注射液和低分子右旋糖酐，前者可降低顱內(nèi)壓，后者可改善機(jī)體微循環(huán)，尤其是外周循環(huán)。

患兒入院時(shí)存在嚴(yán)重高血壓、肺水腫、顱內(nèi)高壓，因此相應(yīng)減少有效循環(huán)血量是有效的治療方法。但患兒同時(shí)存在外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，包括四肢末端冰冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心率增快(去除體溫對(duì)心率的影響)等，表明存在外周循環(huán)灌注不足、體循環(huán)障礙的狀況，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致多臟器功能損害乃至衰竭。因此，選用酚妥拉明降低外周循環(huán)阻力，以盡早改善體循環(huán)障礙。根據(jù)患兒有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整多巴胺劑量，既保證重要臟器血供，又改善外周循環(huán)。米力農(nóng)作為磷酸二酯酶抑制劑，可降低心臟前后負(fù)荷，改善左心室功能，對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。

另外，及時(shí)有效控制體溫是成功救治此類患兒的重要步驟，除使用非甾體類抗炎藥物消除高熱外，還可使用亞低溫治療(包括使用藥物和亞低溫治療儀)。及時(shí)應(yīng)用大劑量靜脈注射丙種球蛋白封閉治療及甲潑尼龍沖擊治療，可阻斷病情進(jìn)展，但后者的使用尚有一定爭(zhēng)議。同時(shí)使用H2受體阻滯劑，以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

手足口病病情變化快，病死率高，應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，采用床邊整體護(hù)理模式，以心肺、血氧飽和度、體溫和動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)為核心項(xiàng)目。同時(shí)對(duì)患兒的氣道分泌物、胃腸道分泌物、糞便顏色與量、尿色與尿量、肢端溫度和膚色等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、觀察，及時(shí)掌握病情變化，以便隨時(shí)采用正確、有效的護(hù)理措施。

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[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．《手足口病診療指南(2010)》[EB/OL].http:www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

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[9] Bek EJ，McMinn PC. Recent advances in research on human enterovirus 71 [J]. Future Virol, 2010, 5(4): 453-468.