腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用

丁蕊

腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)是一種新型麻醉方法，具有腰麻(SA)起效迅速、作用完善和連續(xù)硬膜外阻滯(EA)作用時(shí)間靈活、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，我院現(xiàn)將CSEA運(yùn)用于婦產(chǎn)科手術(shù)并取得滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～52歲，體重45～85Kg的患者中選擇婦產(chǎn)科手術(shù)120例，其中行子宮次全切除術(shù)60例，全子宮切除術(shù)20例，剖宮術(shù)20例和卵巢囊腫切除術(shù)20例。隨機(jī)分成兩組:腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA,n=60)和連續(xù)硬膜外組(EA,n=60)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥相同，入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸入平衡液300～500ml，兩組患者均按常規(guī)行硬膜外穿刺:CSEA組選用駝人公司生產(chǎn)的一次性腰麻—硬膜外聯(lián)合穿刺針，穿刺點(diǎn)選擇L2、3，使用阻力消失法判斷硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔后，該硬膜外針孔用25G腰穿針穿破硬脊膜(有明顯突破感)，抽出針芯，見腦脊液緩慢流出，均速注入0.75%布匹卡因1～2ml,退出腰穿針，通過硬膜外針向頭部置管3cm。EA組按常規(guī)硬膜外穿刺，選擇L1、2間隙穿刺，向頭部置管3cm，以針刺痛法測(cè)試阻滯范圍，CSEA組15min內(nèi)調(diào)整體位使平面達(dá)T6以下，否則硬膜外追加局麻藥。EA組注入試驗(yàn)，最后分次注入局麻藥使麻醉平面達(dá)T6以下。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察結(jié)果見表1、表2。

1.4 結(jié)果 兩組患者性別、年齡、體重?zé)o顯著差異，兩組注藥到手術(shù)開始時(shí)間比較，CSEA組明顯短于EA組，顯示CSEA麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較EA時(shí)間短，且硬膜外局麻藥用量少，麻醉優(yōu)良率占多數(shù)。兩組血壓下降變化、麻黃堿的用量?jī)山M相比無顯著意義，術(shù)中牽拉反應(yīng)需輔助靜脈麻醉藥EA組較CSEA組多，兩組術(shù)后均未發(fā)生頭痛、腰痛等并發(fā)癥，CSEA組與EA組相比有明顯的有點(diǎn)。

2 討論

婦產(chǎn)科手術(shù)為便于盆腔深部和陰道操作，要求麻醉有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用[1]，EA具有并發(fā)癥少、用藥量可控性好、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)、阻滯不全或麻醉發(fā)生率高(9.56%)[2]，甚至高達(dá)25%[3]，對(duì)于肥胖、子宮肌瘤較大、子宮頸部肌瘤的患者的盆腔操作給受術(shù)者帶來一定的困難[4]。SA雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛肌松都滿意，但麻醉時(shí)間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后頭痛、惡心嘔吐發(fā)生率高。CSEA組結(jié)合了脊麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效迅速、作用完善可靠、可控性強(qiáng)、用藥量相對(duì)較小并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低了術(shù)后頭痛及低血壓等副作用與并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。脊麻藥選用長(zhǎng)效的布比卡因，基本上能滿足手術(shù)要求，通過硬膜外導(dǎo)管，可以補(bǔ)充脊麻后麻醉平面不足；又可以因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以補(bǔ)充脊麻時(shí)限不足，并為術(shù)后硬膜外止痛創(chuàng)造條件。由于內(nèi)置型腰穿針采用圓珠筆芯設(shè)計(jì)，穿破硬脊膜時(shí)不割斷纖維，僅把硬脊膜纖維擠開一條裂縫；腰穿針退出后，裂縫很快閉上，腦脊液外溢減少，所以術(shù)后頭痛發(fā)生率低。與EA組比較有明顯優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)，為基層醫(yī)院較理解的麻醉方法。

表1 麻醉效果的比較(例)

表2 誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量(n=60，)

表2 誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量(n=60，)

注:麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，硬膜外局麻藥用量，麻黃堿用量的比較；術(shù)中牽拉痛、術(shù)后頭痛、腰痛、惡心嘔吐及血壓下降等情況。(與EA組比較，**P＜0.01)。

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間(min) 硬膜外局麻藥用量(ml) 麻黃堿用量(ml)CSEA組 60 5.00±2.40** 5.00±3.00** 13.00±5.00 EA組 60 15.00±7.00 25.00±5.00 11.00±5.00

[1]劉俊杰,趙俊.主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995,5:760.

[2]謝榮.劉亞平.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻滯調(diào)查報(bào)告[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,11(6):329-331.

[3]張野.復(fù)合腰麻硬膜外麻醉[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1996,11(4):210.

[4]李莉.陰式子宮切除術(shù)中使用腰硬聯(lián)合麻醉的體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2003,24(5):448.

[5]Rawai N.Schollin J.Wesstrom G,Epidural versus combined spinal-epidural block for caesarran section[J].Acts Anaesth scan,1988,32:61.