宮頸電環(huán)切除術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值

楊大明 郭麗俊

宮頸CIN患者日趨年輕化，宮頸電圈環(huán)切術(shù)(LEEP)作為保留生育能力的一種宮頸錐切術(shù)，因其操作簡便、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、標(biāo)本邊緣無碳化等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。為探討LEEP術(shù)在診治宮頸CIN中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將我院實(shí)施宮頸電環(huán)錐形切除術(shù)178例的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年2月～2008年12月在我院門診經(jīng)細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡多點(diǎn)活檢病理檢查診斷為CIN178例(CINI105例，CINII48例 CINIII25例)實(shí)施宮頸LEEP術(shù)(LEEP組)；同期診斷為CIN22例(CINI8例，CINII8例 CINIII6例)實(shí)施宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC組)。兩組平均年齡分別為(38.1±9.5)(23～68)歲，(36.3±6.6)(24～43)歲，無顯著差異(P＞0,05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均月經(jīng)干凈后3～7天(絕經(jīng)婦女不限)，禁止性生活24小時(shí)，LEEP手術(shù)門診進(jìn)行，不用麻醉；CKC手術(shù)需住院腰麻或鞍麻下進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)操作 LEEP手術(shù)根據(jù)病變面積，選擇適宜的電切環(huán)，盡量一次完整切除宮頸病變組織，病灶較大者分次切除，創(chuàng)面球形止血電極止血，如仍有出血噴灑云南白藥粉及帶線棉球壓迫止血，24小時(shí)后取出。CKC手術(shù)創(chuàng)面需用“0”號(hào)薇喬線縫合塑性止血。

分別記錄手術(shù)時(shí)間和出血量。切除的組織標(biāo)本均標(biāo)記、固定、病理組織學(xué)檢測(cè)。出血超過50ml為術(shù)中出血。

1.3 錐切后的進(jìn)一步治療 如是CINI/CINII密切隨訪,CINIII如無生育要求者可行單純子宮切除術(shù)；要求保留生育功能者，如切緣陰性嚴(yán)密隨訪，如切緣陽性間隔3月再次LEEP，如病理診斷為微小浸潤癌，則行子宮全切術(shù)；如是浸潤癌行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后視病理類型和轉(zhuǎn)移情況補(bǔ)充放化療。

1.4 病理檢查及最后診斷 診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的標(biāo)準(zhǔn)[1]，最后診斷以陰道鏡多點(diǎn)活檢、錐切標(biāo)本和子宮切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果的最高病變級(jí)別為準(zhǔn)。所有病理切片均由資深病理專家復(fù)核。

1.5 隨訪及療效標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均接受隨訪，術(shù)后3月婦科檢查了解宮頸切口愈合情況，6、12、18、24月行宮頸或陰道殘斷液基細(xì)胞學(xué)檢查，異常者行陰道鏡病理檢查，此后每年復(fù)查1次。CIN治療療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：病灶殘留為治療不徹底，級(jí)別下降定為緩解；2年內(nèi)再度發(fā)現(xiàn)為CIN為復(fù)發(fā)，同級(jí)別復(fù)發(fā)為無效；發(fā)現(xiàn)高級(jí)別復(fù)發(fā)、宮頸浸潤癌為惡化；無病灶殘留，隨訪2年無復(fù)發(fā)或惡化為治愈；有效包括治愈和緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由SPSS11.0軟件完成。組間比較x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切及病理檢查結(jié)果 LEEP組手術(shù)時(shí)間和出血量分別為(9.3±4.1)min和(14.4±12.8)ml；CKC組為(30.4±15.2)min和(70.6±30.8)ml，均高于LEEP組(P＜0.01)；宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果提示陰道鏡檢查多點(diǎn)活檢有遺漏高級(jí)別的CIN或微小浸潤癌病灶的存在，LEEP后病灶級(jí)別降低或消失者明顯多于CKC(x2=9.97，P＜0.01)，表明不排除有電熱損傷、破壞的作用。見表1和表2。

2.2 宮頸錐切療效、補(bǔ)充治療及并發(fā)癥 按最后診斷統(tǒng)計(jì)療效：LEEP治療178例，切緣陽性7例(其中1例微小浸潤癌和2例CIN II及2例CIN III均行子宮全切術(shù))，病灶殘留2例；切緣陰性171例(其中1例微小浸潤癌和8例CIN III行子宮全切術(shù))，病灶殘留2例，沒有無效和惡化病例。CKC治療22例，切緣陰性21例(其中有2例微小浸潤癌及3例宮頸CIN III行子宮全切術(shù))，無病灶殘留；切緣陽性1例(CINIII)。兩組子宮切除標(biāo)本病理診斷無級(jí)別再升高病例。

表1 宮頸錐切前后病理檢查結(jié)果比較(n)

表2 宮頸錐切方法對(duì)CIN術(shù)后病理檢查結(jié)果的影響[n(%)]

全部病例隨訪超過6月，平均隨訪(20±12)月，(8～42月)，隨訪至2年130例，1年后失訪13例，(CINI9例，CINII2例，CINIII2例)隨訪期間1年內(nèi)復(fù)發(fā)4例(LEEP組3例，2例切緣陽性，1例切緣陰性；CKC組1例是切緣陽性)；首次LEEP術(shù)后臨床治愈率96.07%(171/178)，CKC臨床治愈率95.45%(21/22)，x2=0.192，P＞0.05，差異不顯著。LEEP組發(fā)生10例(5.62%)并發(fā)癥，其中術(shù)中出血7例，術(shù)后出血2例，切口感染1例；CKC組術(shù)中出血11例(50.0%)，無術(shù)后出血和創(chuàng)面感染病例，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較x2=41.04，P＜0.01，差異顯著。

3 討論

近年來，宮頸CIN發(fā)病率逐漸增加，尤其年輕患者增加，使保守性手術(shù)成為必要。1989年，Prendiville等[3]提出宮頸環(huán)形電切法(LEEP)，此后相關(guān)報(bào)道較多。張潔文等[4]研究認(rèn)為LEEP是治療宮頸CIN、降低宮頸HPV-DNA負(fù)荷量的有效方法。

曾Bar-Am等[5]研究表明，LEEP過程中對(duì)創(chuàng)面基底及周圍組織的熱燒灼，具有銷毀切緣病灶達(dá)到治療目的。本研究中LEEP后病灶級(jí)別降低或消失者明顯多于CKC(x2=9.97，P＜0.01)，不排除有電破壞、熱燒灼的作用；同時(shí)可能與選擇CKC者一般宮頸病變級(jí)別較高有關(guān)；也可能與下列因素有關(guān)系：(1)宮頸病變的多點(diǎn)活檢，切除了微小病變；(2)細(xì)胞學(xué)涂片、陰道鏡檢查、組織學(xué)診斷結(jié)果假陽性的影響；(3)宮頸病變多點(diǎn)活檢后，可刺激人體免疫功能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用[6]；(4)陰道鏡下活檢到LEEP治療期間，多先采用藥物治療，或CIN本身的治愈。另外，也可能與本文觀察的CIN病例數(shù)量較少有關(guān)。Sadler等[7]研究認(rèn)為切緣陽性病灶殘留率60%～82%，切緣陰性病灶殘留率僅4%～24%，建議切緣陽性者應(yīng)補(bǔ)充手術(shù)治療。本研究中LEEP組CINIII切緣陽性5例，病灶殘留2例，殘留率40.0%，復(fù)發(fā)2例；CINII切緣陽性2例，隨訪未見復(fù)發(fā)和殘留，切緣陰性中復(fù)發(fā)1例；提示高級(jí)別的宮頸病變LEEP后切緣陽性，病灶殘留可能性較大；低級(jí)別復(fù)發(fā)與切緣陽性無明顯關(guān)系；4例宮頸微小浸潤癌錐切前均為CINIII(2例LEEP組,2例CKC組)，因此宮頸CINIII治療前先行LEEP或CKC是必要的，以便排除宮頸浸潤癌，與資料[8]顯示CINIII、病灶累腺、陰道鏡檢查不滿意的CIN存在微灶浸潤癌的幾率較大相符；本研究中所有的子宮切除后的病例病理診斷級(jí)別無再升高。故說明LEEP與CKC一樣診斷準(zhǔn)確性高，同時(shí)低級(jí)別的宮頸病變，切緣陽性并非都應(yīng)補(bǔ)充手術(shù)治療，可以隨診；LEEP與CKC一樣對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌具有重要意義。本研究中LEEP手術(shù)時(shí)間明顯較CKC縮短，術(shù)中出血明顯少(x2=41.04，P＜0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首次LEEP術(shù)后臨床治愈率96.07%，與CKC臨床治愈率95.45%比較，(x2=0.192，P＞0.05)差異不顯著，說明LEEP治療療效肯定，值得臨床推廣和應(yīng)用。

因此，對(duì)于陰道鏡下多點(diǎn)活檢為CIN的患者進(jìn)行LEEP術(shù)，不僅達(dá)到治療目的，而且能明確宮頸病變的程度，使宮頸病變能更為及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和進(jìn)一步有效治療。LEEP治療操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，同時(shí)可取得完整的宮頸病理標(biāo)本，在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療[6]，不需住院和麻醉，治療費(fèi)用少，治愈率高，易被患者和醫(yī)生接受，而且能銷毀切緣病灶、減少復(fù)發(fā)。但這一新技術(shù)能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)CKC錐切仍有爭議；有報(bào)道[2]LEEP的綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于其它宮頸錐切(CKC、電刀錐切、激光錐切)和消除性治療方法(激光、冷凍等)。另外LEEP的熱效應(yīng)現(xiàn)象是否影響切緣的準(zhǔn)確病理診斷，尚待進(jìn)一步研究。

最近有學(xué)者提出單次門診治療法(see and treat method)[9]，即Pap涂片檢查結(jié)果為HSIL者，在陰道鏡下直接行LEEP，其診斷的準(zhǔn)確性與標(biāo)準(zhǔn)三步法相同。但有過度治療的可能，送檢的標(biāo)本是優(yōu)于宮頸多點(diǎn)活檢，同時(shí)可進(jìn)行更為準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查，還可縮短診斷與治療的時(shí)間，但尚需積累更多資料進(jìn)一步探討。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:261-268.

[2]曹樹軍,朱凌,錢金鳳,等.宮頸錐形切除術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18:749-752.

[3]Prendivile W,Cullimore J,Nornan S.Large loop excision of the transformation zone(LLETZ).A new method of management for wormen with cervical in traepithelial neoplasia[J].Br J Obstet Gynecol,1989,96:1054-1060.

[4]張潔文,王建捷,藺莉,等.高頻電波刀電圈切除術(shù)治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的效果[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7:225-227.

[5]Bar-Am A,Gamzu R,Levin I,et al.Follow-up by combined cytology and human papilloma virus testing for patients post-cone biopsy:results of a long-term follow-up[J].Gynecol Oncol,2003,91:149-153.

[6]沈鏗,郎景和,黃慧芳,等.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,36(5):264-266.

[7]Ceechini S,Carozzi F,Confortini M,et al.Persistent human papilloma virus infection as an indicator of risk of recurrence of high-grade cervical intraepithelial neoplasia treated by the loop electrosurgical excision procedure[J].Tumori,2004,90:225-228.

[8]曹樹軍,錢金鳳,朱凌,等宮頸錐切術(shù)對(duì)陰道鏡檢查臨床應(yīng)用再評(píng)價(jià)[J].中國婦幼保健,2008,23:2435-2438.

[9]Numnum TM,Kirby TO,Leath CA 3rd,et al.A prospective evaluation of“see and treat”in women with HSIL Pap smear results:is this an appropriate atrategy[J].J Low Genit Tract Dis,2005,9:2-6.