彩超引導下肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效觀察

石藝華 黃旭明 曾垂魁 羅云娥 廖迪

腦卒中后常引起患側上下肢肌肉痙攣，導致了嚴重的功能障礙。使用肉毒毒素局部注射治療肌痙攣已得到了廣泛應用[1]。近年來，應用彩超引導下的肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣已經在國內開展[2]。我科采用以上技術治療肌痙攣，取得明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年至今共有8例腦卒中后肌痙攣的患者接受超聲引導下的BTXA注射治療。其中男5例，女3例；腦出血3例，腦梗死5例；年齡(57.64±6.92)歲；病程(87.60±23.15)d；肘屈曲痙攣4例；膝伸直痙攣4例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的診斷標準；②肘屈肌張力：MAS≥2級；③膝伸肌張力：MAS≥2級；④具有一定的日常生活活動能力，MBI≥40分。

1.2 方法

1.2.1 彩超引導下BTXA注射治療 使用手提式彩超.BTXA是蘭州生物公司研制的產品，配制成100IU/mL。定位由彩超科醫(yī)師執(zhí)行，注射由本科醫(yī)師執(zhí)行，地點為本科治療室。操作步驟：①體位擺放：患者取仰臥位，暴露痙攣的上肢或下肢，并使該肢體外展30°～45°，必要時需牽伸肘關節(jié)；②常規(guī)碘伏消毒待注射部位皮膚，彩超儀探頭涂適量耦合劑后用無菌膠套套住探頭；③用注射器抽取生理鹽水約50ml，注射適量生理鹽水在探頭和皮膚之間，改善超聲圖像清晰度；④在彩超定位圖的引導下，明確擬注射的肌肉及其橫截面積，確定注射點及劑量；⑤于探頭旁進針，將BTXA準確注入選定的肌肉。分別有肱二頭肌、肱肌、股直肌、股內側肌、股外側肌、股中間肌。在超聲直視下，根據肌肉的厚度可進行分層注射(兩層或三層)。注意避開血管、神經；⑥每點注射BTXA 10～15IU，每點注射劑量及總劑量由靶肌的大小及痙攣程度決定。

1.2.2 常規(guī)康復訓練 肉毒毒素注射1周后實施常規(guī)康復訓練，如關節(jié)被動運動、牽伸技術、主動運動訓練、ADL訓練、物理因子治療等。

1.3 療效評定 采用改良Ashworth痙攣量表(MAS)評價，對患者于注射前、注射后4周分別進行評估，比較療效。改良Ashworth評定法將肌張力由低到高分為：0、1、1+、2、3、4級，本文為統(tǒng)計方便，將改良Ashworth評分等級分為：0、1、2、3、4、5級，將原1+級改為2級，以下依次類推。評價的肌肉為：肱二頭肌、肱肌、股直肌、股內側肌、股外側肌、股中間肌。

采用改良Barthel指數(MBI)評定，對患者于注射前、注射后4周進行評估，比較療效。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。治療前后比較采用方差分析，數據用均數±標準差表示。

2 結果

患者注射前及注射后4周的MAS、MBI變化情況見表1。MAS評分注射后4周比注射前下降，有顯著性差異；MBI評分注射后4周比注射前升高，有顯著性差異。

3 討論

A型肉毒毒素(BTXA)是由專性厭氧菌肉毒梭菌產生的一種神經毒素[3]，它能選擇性地作用于外周膽堿能神經，在神經肌肉接頭(即突觸)處[4-5]抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿(Ach)[6]，并阻斷神經遞質的傳遞，從而引起肌肉的松弛性麻痹。目前使用BTXA注射治療腦卒中所致的肌肉痙攣已在臨床得到普遍應用，并且取得了明顯的療效。其中療效與肌肉的準確定位密切相關[2]。據國內外文獻報道，目前常用的定位方法有徒手觸摸[7]、多通道肌電圖[8]、電刺激[9]、超聲波[10]、CT等。各種定位方法各有所長，互補性強。作為一項肌肉注射定位的新技術，超聲波無創(chuàng)傷、無痛苦、分辨率高，靶肌肉及其周圍的神經血管能清晰顯像。超聲下肌肉為低回聲，肌腱呈管狀高回聲線條(纖維狀)，肌肉筋膜表現為高回聲；高頻超聲波分辨率高，靶肌肉及其周圍的神經血管清晰可見[2,11]，故可在臨床廣泛應用。本文采用的彩色多普勒超聲儀可完全滿足定位要求。在此設備引導下，操作者不僅可以準確地定位擬注射的肌肉(特別是深層的肌肉)，而且可改變其他定位方法的進針途徑；既能到達靶肌肉，又能避開周圍的血管與神經。本技術操作性強，安全有效，值得推廣。當然，除臨床醫(yī)生要熟悉肌痙攣的臨床特征及產生的功能障礙外，與其合作的超聲科醫(yī)生也要熟悉擬注射部位的肌肉位置的解剖學、運動學，特別是超聲下不同組織結構的排列關系，這樣才能取得理想的效果。

表1 彩超引導下肉毒毒素注射治療前后各項評估均數變化的比較()

表1 彩超引導下肉毒毒素注射治療前后各項評估均數變化的比較()

注：與注射前比較：MAS：P＜0.05；MBI：P＜0.05

評估項目 注射前 注射后4周MAS 3.38±0.27 1.88±0.70 MBI 50.00±28.57 81.50±48.00

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