胎兒臍帶纏繞的分娩方式選擇

王 青

（河南焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南焦作 454000）

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱(chēng)為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，約占分娩總數(shù)的20%。臍帶纏繞對(duì)胎兒的影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長(zhǎng)短有關(guān)[1]。超聲無(wú)法準(zhǔn)確判斷臍帶游離長(zhǎng)度，預(yù)測(cè)臍帶纏繞的胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[2]。當(dāng)臍帶纏繞使臍帶長(zhǎng)度相對(duì)變短，在產(chǎn)程中可以影響胎先露下降，可使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。當(dāng)臍帶纏繞周數(shù)多、纏繞過(guò)緊使臍帶受牽拉，或因?qū)m縮時(shí)使臍帶受壓，還可以導(dǎo)致胎兒血循環(huán)受阻，胎兒缺氧，引起胎兒窘迫。基于以上原因，胎兒臍帶纏繞能否經(jīng)陰道分娩及分娩后對(duì)新生兒預(yù)后有無(wú)影響，是產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦非常關(guān)注的問(wèn)題。現(xiàn)將2008年1月～2009年12月在我院待產(chǎn)，超聲檢查提示臍帶纏繞，并且經(jīng)檢查均為單胎頭位，無(wú)頭盆不稱(chēng)及其他合并癥及并發(fā)癥的孕婦148例，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2009年12月在我院待產(chǎn)，超聲檢查提示臍帶纏繞的孕婦148例。均為單胎頭位。無(wú)頭盆不稱(chēng)及其他合并癥及并發(fā)癥。

1.2 儀器及方法

我院采用山東省泰安市泰醫(yī)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TS 6001型多參數(shù)母親胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。孕婦首先排空膀胱后取半臥位或左側(cè)15°。將姓名、性別、年齡、住院號(hào)、孕周等一般信息輸入電腦，然后將胎心率探頭置于胎心音最強(qiáng)處，宮縮探頭置于宮底下2橫指處，潛伏期連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)或者多普勒胎心監(jiān)測(cè)配合間斷胎心監(jiān)護(hù)，活躍期連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)直到胎兒娩出為止。如果出現(xiàn)輕度胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位、宮內(nèi)復(fù)蘇無(wú)效，短時(shí)間不能經(jīng)陰道快速分娩，即行急診剖宮產(chǎn)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

胎心基線(xiàn)在120~160 bmp，NST有反應(yīng)型，或胎心率早期加速及輕度變異減速，經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位后恢復(fù)正常者均為正常范圍，如果：①NST無(wú)反應(yīng)型，即胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≤15bpm，持續(xù)時(shí)間≤15s。②在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率＞180bpm或＜120 bpm并且持續(xù)10 min以上。③基線(xiàn)變異頻率＜5 bpm。④OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速[3]。以上4項(xiàng)任意一項(xiàng)出現(xiàn)均被視為異常圖形，結(jié)合羊水情況等即可診斷胎兒宮內(nèi)窘迫。

2 結(jié)果

在148例超聲提示胎兒臍帶纏繞孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)中，因重度變異減速及頻發(fā)晚期減速而行急診剖宮產(chǎn)者31例，占21%。其中潛伏期7例，占22%，活躍期21例，占68%，第二產(chǎn)程3例，占10%。剖宮產(chǎn)率與我院非社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在148例剖宮產(chǎn)中，無(wú)新生兒重度窒息，新生兒輕度窒息7例，均復(fù)蘇成功。術(shù)后檢查臍帶纏繞3周3例，臍帶纏繞2周31例，臍帶纏繞1周104例，臍帶繞頸1周并繞下肢1周3例，繞頸1周并伴臍帶隱形脫垂2例，未纏繞5例。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷完善和手術(shù)方式的改進(jìn)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率有逐年增高的趨勢(shì)，社會(huì)因素占其中一部分，社會(huì)因素中單純因?yàn)槟殠Юp繞，顧慮經(jīng)陰道分娩影響新生兒預(yù)后而選擇剖宮產(chǎn)的占一定的比例[3-4]。隨著人們優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的普及和圍生期保健的完善以及超聲在孕期的診斷作用，使產(chǎn)前診斷臍帶纏繞的發(fā)生率較以前明顯提高，而臍帶因素又一直是導(dǎo)致分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫的常見(jiàn)而又難以防范的高危因素之一。所以臍帶纏繞能否經(jīng)陰道分娩以及分娩過(guò)程中和試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)是否影響新生兒預(yù)后是孕婦及家屬顧慮的焦點(diǎn)。臍帶纏繞在宮縮發(fā)動(dòng)前特別是胎頭下降前一般無(wú)特殊表現(xiàn)，其中一部分隨著產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降，臍帶相對(duì)長(zhǎng)度縮短，臍帶逐漸被拉緊，以至于影響胎兒的血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)窘迫是引起新生兒窒息、圍生兒死亡、腦癱、智力低下等后遺癥的主要原因[5]。一旦出現(xiàn)終生殘疾，既是家庭的負(fù)擔(dān)，也是社會(huì)的負(fù)擔(dān)。所以在條件允許的情況下，應(yīng)該在分娩的過(guò)程中，盡可能實(shí)行全程胎心監(jiān)護(hù)，或者潛伏期多普勒胎心監(jiān)測(cè)配合胎心監(jiān)護(hù)，加速期胎心監(jiān)護(hù)至分娩。這樣就能隨時(shí)觀察并記錄下分娩過(guò)程中的胎兒狀況，及早判斷胎兒能否耐受分娩，從而減少新生兒窒息的發(fā)生。本組資料顯示，在試產(chǎn)過(guò)程中，活躍期和第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率占88%，說(shuō)明在活躍期和第二產(chǎn)程，胎頭下降幅度大，容易引起胎兒臍帶長(zhǎng)度相對(duì)縮短，所以活躍期和第二產(chǎn)程是產(chǎn)程觀察的重點(diǎn)時(shí)段。雖然潛伏期剖宮產(chǎn)率占22%，但是也不能忽視，應(yīng)盡可能做到連續(xù)全程監(jiān)護(hù)。如果條件所限，可在潛伏期給予間斷胎心監(jiān)護(hù)配合多普勒胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。使部分孕婦通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)輕度異常盡早進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，通過(guò)改變體位、吸氧等處理改善了缺氧狀態(tài)，降低了單純因超聲提示臍帶纏繞而進(jìn)行剖宮產(chǎn)的發(fā)病率。通過(guò)本文可以看出，第一，胎兒臍帶纏繞不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，多數(shù)孕婦能經(jīng)陰道順利分娩。第二，胎兒臍帶纏繞如果試產(chǎn)失敗及時(shí)手術(shù)并不增加新生兒的窒息率。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:136.

[2]汪利民,蔡桂香,林茜.胎心監(jiān)護(hù)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)中變化減速波形對(duì)臍帶繞頸的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(23):70.

[3]馮惠,喬春英.臍帶繞頸150例的臨床結(jié)局分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):157.

[4]羅云.臍帶繞頸對(duì)分娩方式及圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(27):145,148.

[5]劉玉梅,楊曉君,趙春玲.胎兒臍帶繞頸產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)132例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4):299.