重型顱腦損傷的治療

侯庭宏

（山西省古交市西山煤電集團(tuán)公司古交礦區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，山西古交 030200）

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，占急性顱腦損傷的13%～21%，死亡率為36.8%～64.3%[1]。本文回顧性分析1994年9月～2010年3月我科收治的重型顱腦損傷患者189例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1994年9月～2010年3月我院收治的重型顱腦損傷患者189例，男156例，女33例；年齡 12歲以下5例，12～60歲148例，60歲以上46例。

1.2 致傷原因

道路交通傷123例，打擊傷24例，高處墜落傷32例，摔傷10例。

1.3 分類與傷情

GCS評分[2]6～8分 115例，GCS 3～5分 74例，閉合性損傷162例，開放性損傷27例。

1.4 從受傷到來院時(shí)間

1 h 57例，2～6 h 104 例，7～12 h 23 例 ，12 h以上 5例。

1.5 臨床表現(xiàn)

嗜睡46例，淺昏迷31例，中度昏迷64例，深度昏迷48例。一側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大29例，顱神經(jīng)損害57例，錐體束征67例，去腦強(qiáng)直25例，休克24例，呼吸障礙4例，發(fā)生腦疝54例。影像學(xué)檢查頭顱X線片示線形骨折78例，粉碎性骨折23例，凹陷性骨折42例，顱縫裂內(nèi)外板分離25例。頭顱CT示腦挫裂傷158例，硬膜外血腫59例，硬膜下血腫62例，顱內(nèi)血腫63例，原發(fā)性腦干損傷21例。

1.6 治療方法

本組病例142例采取手術(shù)治療，其中83例行標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱減壓及血腫清除術(shù)，59例根據(jù)血腫部位選用相應(yīng)的頭皮手術(shù)切口和骨瓣行常規(guī)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，47例采取保守治療。全部病例均給予脫水、止血、抗感染、激素、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑及營養(yǎng)支持、積極防治并發(fā)癥等綜合處理措施。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、脈搏、體溫、血壓、瞳孔以及血氧、顱內(nèi)壓、血糖等變化。

2 結(jié)果

按《神經(jīng)外科學(xué)》評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組病例治愈及好轉(zhuǎn)46例，殘疾47例，植物生存23例，死亡56例，自動(dòng)出院17例。

3 討論

重型顱腦損傷主要指廣泛腦挫裂傷，廣泛顱骨骨折，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷時(shí)間在6 h以上，意識(shí)逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯的生命體征變化，GCS評分3～8分[2]。此類患者發(fā)病急、病情重，變化迅速，臨床經(jīng)過復(fù)雜，并發(fā)癥多，救治不及時(shí)后果嚴(yán)重，因此對重型顱腦損傷患者的準(zhǔn)確及時(shí)治療，直接影響到患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故傷日漸增多，本組病例占65%重型顱腦損傷的受傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后差。結(jié)合本組病例，筆者體會(huì)應(yīng)注意以下方面的治療：①重視院前急救：時(shí)間往往是重型顱腦損傷患者救治的第一要素，搶救人員對病情的認(rèn)識(shí)不足，不正確的搬運(yùn)以及出血、嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息是導(dǎo)致死亡率增高的主要原因。因此在搶救這類患者時(shí)要早、急、快、準(zhǔn)，盡可能爭取寶貴的時(shí)間，有效防止低氧血癥的發(fā)生。傷后1 h被稱為救治的黃金時(shí)間，急性硬膜下血腫患者在傷后4 h手術(shù)較傷后2 h手術(shù)的死亡率高4倍，因此救治越早預(yù)后越好[3]。本組有19例死于傷后2 d之內(nèi)，與就診不及時(shí)和原發(fā)傷重有關(guān)。②早期氣管切開的意義：重型顱腦損傷昏迷程度深，吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失，顱內(nèi)壓增高引起嘔吐，或因常伴顱底骨折、頜面部外傷而導(dǎo)致口腔、鼻腔內(nèi)存留的大量血性分泌物，可以引起窒息死亡。且重型顱腦損傷患者早期既有腦組織水腫，腦缺氧，如呼吸道阻塞必將加重腦水腫，氣管切開有利于清除下呼吸道的分泌物，避免窒息危險(xiǎn)，又有利于降低氣道阻力，增加有效通氣腔，提高血氧飽和度，改善腦缺氧，減輕腦水腫。在病情突變的情況下，還可以直接連接呼吸機(jī)，縮短搶救時(shí)間。③遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：自從CT問世以來，對遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷已相當(dāng)容易，多見于年齡較大的顱腦外傷患者、入院1 h已行CT檢查的患者。本病臨床特點(diǎn)為：中、老年患者、減速性暴力所致顱腦損傷、傷后3～6 d內(nèi)癥狀體征再次加重、或有局限性癲癇、意識(shí)進(jìn)行性惡化，特別是曾有低血壓、腦脊液外引流、強(qiáng)力脫水患者。一旦出現(xiàn)意識(shí)加重或持續(xù)無好轉(zhuǎn)，GCS評分降低，頭痛、嘔吐加劇，錐體束征出現(xiàn)，生命體征改變都應(yīng)復(fù)查頭顱CT。本組出現(xiàn)32例。④標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣的應(yīng)用：標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱骨窗減壓范圍大，消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分減壓目的；術(shù)野開闊，骨窗底部平顱底，能充分暴露額顳極，清除血腫及壞死失活腦組織徹底，止血可靠，必要時(shí)還可行內(nèi)減壓手術(shù)；內(nèi)外減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行復(fù)位及防止腦疝再形成，使腦脊液循環(huán)通暢，防止急性腦膨出。近來國內(nèi)外正在進(jìn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣和常規(guī)骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷患者合并惡性顱內(nèi)高壓的多中心前瞻性臨床對照研究，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡單又安全，療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣。⑤亞低溫治療：亞低溫是指輕、中度低溫（28～35℃），治療時(shí)間為24～72 h，作用機(jī)理為降低腦氧耗量維持正常的腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積；抑制白三烯形成，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓；抑制內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，減少對腦組織的損害；減少鈣離子內(nèi)流和腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生發(fā)展[4]。本組113例采用亞低溫治療，大大降低了死亡率。⑥并發(fā)癥的處理：積極預(yù)防并發(fā)癥，支氣管肺炎、應(yīng)激性潰瘍并出血、外傷性癲癇、急性、應(yīng)激性高血糖等是危害生命的危險(xiǎn)并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的防治措施，包括加強(qiáng)抗感染、抗酸、預(yù)防癲癇、保護(hù)腎功能、控制高血糖等。此外，對于營養(yǎng)支持，外傷初期可采用靜脈營養(yǎng)，給予全能量合劑；在胃腸功能恢復(fù)后，應(yīng)早期通過鼻胃管供給營養(yǎng)，即在傷后3 d放置胃管進(jìn)行營養(yǎng)鼻飼，維持正常的能量代謝，維持水電解質(zhì)平衡，防治應(yīng)激性潰瘍，促進(jìn)康復(fù)。⑦早期高壓氧治療：重型顱腦損傷死亡率居高不下的原因之一是繼發(fā)性腦損傷，早期高壓氧治療能有效提高血氧含量，緩解腦缺氧；提高血氧彌散半徑，促進(jìn)血管生成和側(cè)枝循環(huán)建立；可解除顱腦損傷后的腦血管痙攣狀態(tài)；具有清除自由基，減少缺血區(qū)腦組織凋亡的作用，減輕繼發(fā)性腦損害的影響，對重型顱腦損傷患者具有促蘇醒作用，快速提高GCS評分，降低傷殘死亡率[5]。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:297,339.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:268.

[3]劉敬業(yè).急性顱腦損傷10730例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7):511.

[5]只達(dá)石,崔世民,張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:65-66.

[6]唐曉平,劉琬椿,余定庸.高壓氧治療重型顱腦損傷的療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(6):430-432.