經(jīng)肛門直腸脫垂環(huán)切術(shù)及肛門環(huán)縮術(shù)治療重度直腸脫垂16例

李 鎮(zhèn)，王新云

（1.吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林吉林 132001；2.吉林省吉化總醫(yī)院，吉林吉林 132021）

重度直腸脫垂，也稱三度直腸脫垂為直腸全層和（或）部分乙狀結(jié)腸脫出，長度＞10 cm，呈圓柱形，肛門松弛閉合不嚴(yán)，肛門括約肌功能明顯下降。主要表現(xiàn)：直腸脫出；排便異常，如便秘、腹瀉、黏液便，大便失禁等；肛門墜脹、出血、排尿異常等[1]。筆者運用經(jīng)肛門直腸脫垂環(huán)切術(shù)及肛門環(huán)縮術(shù)治療成人重度直腸脫垂16例，療效良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2009年12月共收治成人完全型直腸脫垂16例。其中，女5例，男11例；年齡21～32歲；病史5～28年；病史＞10年者12例；3例有嵌頓史，所有入選患者均需手法回納；曾于外院行硬化劑注射術(shù)6例，于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。脫垂長度10～15 cm，脫出物呈圓柱形或球樣，表面可見環(huán)狀的直腸黏膜皺襞及黏膜下靜脈曲張。16例均有肛門括約肌松弛及排便困難，平日靠瀉藥排便，5例女性患者均有不同程度的子宮后傾。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 電子結(jié)腸鏡示 16例患者直腸、乙狀結(jié)腸下段黏膜均有不同程度的炎癥反應(yīng)，均無息肉及結(jié)腸其他腸段異常。

1.2.2 排糞造影 16例患者均為直腸全層脫垂，乙狀結(jié)腸冗長，會陰下降[2]。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 16例患者均采用經(jīng)肛門直腸脫垂環(huán)切術(shù)及肛門環(huán)縮術(shù)。具體步驟：常規(guī)腸道術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)硬膜外麻醉。截石位，協(xié)助患者拖出脫垂直腸。于齒狀線上約3 cm環(huán)形切開直腸各層，切開盆底腹膜，后壁直腸系膜給予分段結(jié)扎切斷，充分游離脫垂腸管。在脫垂近端腸管無張力狀態(tài)下，于肛門水平橫斷腸管，兩斷端以可吸收線連續(xù)縫合[3]。自肛管截石位3點處以7號絲線沿做皮下環(huán)形縫合，于3點原位入針處穿出。收緊縫線使肛管直徑可容1示指通過，打結(jié)[1]。肛門內(nèi)置引流管1根。

1.3.2 術(shù)后治療 術(shù)后禁食水5 d，后進(jìn)全流質(zhì)飲食3 d，臥床1～3 d，避免激烈運動等。常規(guī)預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后7 d起進(jìn)行肛門功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后恢復(fù)均滿意，隨訪6個月～3年，無一例復(fù)發(fā)。多數(shù)患者術(shù)后近期出現(xiàn)肛門部墜脹感，5例術(shù)后出現(xiàn)下腹輕微墜痛，均于出院前恢復(fù)；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)直腸再次脫垂，10例排便改善情況非常滿意；3例肛門功能恢復(fù)良好；2例術(shù)后近期控便不佳，經(jīng)功能鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)，1例吻合口局部裂開并發(fā)吻合口狹窄導(dǎo)致排便困難，給予瘢痕松解術(shù)后好轉(zhuǎn)，無糞便嵌頓。

3 討論

直腸脫垂的病因主要有：解剖因素，盆底組織松弛因素，長期腹內(nèi)壓力增加因素等[4]。因此，應(yīng)針對病因的不同，給予不同的治療方法，即可達(dá)到滿意的療效。如幼兒直腸脫垂，部分會隨著年齡的增長自愈，因而，應(yīng)以非手術(shù)治療為主。直腸不完全脫垂（黏膜脫垂）的患者，因脫垂物為直腸黏膜層及黏膜下層，脫垂范圍內(nèi)尚有直腸側(cè)韌帶、肛提肌和盆底軟組織的支持，故可以應(yīng)用黏膜下注射法或直腸周圍注射法，瘢痕形成后可以使脫垂黏膜得以支持固定，但瘢痕軟化后存在復(fù)發(fā)的可能，而直腸全層脫垂的患者，在各種因素導(dǎo)致的腹內(nèi)壓持續(xù)增加的作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增多，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受損，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出[5]。脫出腸管周圍已無明顯支持物。直腸側(cè)韌帶、肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌、結(jié)、直腸系膜也因長期的脫垂，導(dǎo)致不可逆的損傷。腸管也因反復(fù)脫出、復(fù)位而導(dǎo)致炎癥性增生肥厚，故應(yīng)以切除脫垂腸管為主要治療手段，方可達(dá)到治愈的目的。

本次歸納的患者為成人重度直腸脫垂者，均存在產(chǎn)生脫垂的因素，且病程較長，亦最終導(dǎo)致直腸全層脫出，故采用切除脫垂腸管為首選的治療方案。同時，應(yīng)用肛門環(huán)縮術(shù)治療因直腸脫垂繼發(fā)的肛門松弛，已達(dá)到減少因肛門閉合不全導(dǎo)致的術(shù)后肛門失禁的目的。其中1例吻合口裂開患者，術(shù)后分析考慮為直腸脫垂嵌頓，水腫嚴(yán)重，質(zhì)地脆，而導(dǎo)致吻合口局部撕脫，亦不排除排便過早感染所致。

筆者認(rèn)為，經(jīng)肛門直腸脫垂環(huán)切術(shù)及肛門環(huán)縮術(shù)二者相結(jié)合，優(yōu)點是：①從會陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補(bǔ)。②麻醉不需過深，老年人易忍受手術(shù)。③同時修補(bǔ)滑動性疝，并切除冗長的腸管。④不需移植人造織品，減少感染機(jī)會。⑤死亡率及復(fù)發(fā)率低[4]。⑥應(yīng)用肛門環(huán)縮術(shù)彌補(bǔ)了經(jīng)肛門直腸脫垂環(huán)切術(shù)的不足，同時直腸脫垂環(huán)切術(shù)也彌補(bǔ)了肛門環(huán)縮術(shù)復(fù)發(fā)率高的缺點，但本法仍有一定的并發(fā)癥，如會陰部及盆腔膿腫、直腸狹窄等，但只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)操作得當(dāng)，確是治療成人完全型直腸脫垂較好的術(shù)式。

[1]趙寶明.大腸肛門病學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:574-580.

[2]胡明輝,馬作平,魏光師,等.排糞造影的動態(tài)采集法及臨床應(yīng)用[J].大腸肛門病外科雜志,2001,7(2):26.

[3]黃杰夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1068.

[4]張東銘.盆底與肛門病學(xué)[M].貴陽:貴州科技出版社,2000:352-353,360.

[5]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:232-237.