經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)臨床治療體會

詹 勇

（河南省洛陽平民醫(yī)院普外科，河南洛陽 471000）

外科手術(shù)是甲狀腺腫瘤的主要治療措施，傳統(tǒng)手術(shù)頸部留有明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀。腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除微創(chuàng)術(shù)是近年開展的一項新技術(shù)，具有頸部無瘢痕、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點[1]。我院2005年10月～2009年11月成功施行經(jīng)胸乳入路微型腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)60例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月～2009年11月經(jīng)胸乳入路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)60例，其中男性3例，女性57例，年齡19～47歲，平均32.2歲；單側(cè)病變54例，雙側(cè)病變6例。術(shù)后病理切片確診為甲狀腺腺瘤13例，甲狀腺囊腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全麻或高位硬膜外麻醉。患者取仰臥位，兩腿分開，頸部處于稍過伸位置，肩下墊高，調(diào)整頭高足低位。手術(shù)采用胸部入路，用生理鹽水20 ml加腎上腺素1滴，用注射器在胸前壁擬操作區(qū)皮下深筋膜注射約10 ml，取中間穿刺口1.0 cm，距胸骨上窩8 cm，距此切口旁開5 cm上移2 cm的胸壁，左側(cè)穿刺口0.5 cm，右側(cè)穿刺口0.5 cm，中間切口用5 mm Trocar穿刺芯分離皮下至深筋膜層，建立置管通道及部分空間并插入5 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力維持在5 mm Hg，置入10 mm腹腔鏡。直視下用電凝鉤分離皮下疏松結(jié)締組織，盡量靠近胸筋膜，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域，此時可見由雙側(cè)胸鎖乳突肌及頸前帶狀肌構(gòu)成的“V”形術(shù)野。用超聲刀或電凝鉤切開頸白線，顯露甲狀腺腫物，不離斷頸前帶狀肌，用術(shù)者左側(cè)腹腔鏡抓鉗提起甲狀腺腫瘤下極，向上方牽拉，右側(cè)用電凝鉤或超聲刀切斷甲狀腺中、下靜脈后按確定術(shù)式將甲狀腺腫瘤切除。切除后的標(biāo)本置入標(biāo)本袋中剪碎從正中切口取出。術(shù)野徹底止血，沖洗后2針縫合頸前帶狀肌，甲狀腺殘窩內(nèi)置引流管。

2 結(jié)果

本組60例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間80～170 min，平均103 min。術(shù)后2～3 d拔除引流管。甲狀腺腫瘤直徑1.1～4.8 cm，平均(2.4±0.7)cm。術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚淤斑，給予活血化瘀后治愈。無死亡病例，未發(fā)生喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間4～7 d，平均5.8 d。術(shù)后隨訪1～4個月，效果滿意。

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效，是甲狀腺手術(shù)的 “標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，但頸部會留下6～8 cm手術(shù)瘢痕，影響美觀[2]。此外，由于頸部解剖復(fù)雜，甲狀腺血供豐富，周圍鄰近有重要的神經(jīng)血管等器官，頸部又無天然手術(shù)空間，因此手術(shù)操作具有相當(dāng)難度，如技術(shù)不熟練更易造成損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。我院自2005年開展經(jīng)胸乳徑路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術(shù)60例，手術(shù)均順利完成，效果滿意，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)平均時間103 min(80～170 min)，術(shù)后平均住院時間5.8 d(4～7 d)。

腹腔鏡甲狀腺手術(shù)開展初期，其手術(shù)適應(yīng)證僅限于≤3 cm單側(cè)孤立腺瘤。隨著腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證已逐步拓寬，結(jié)合相關(guān)文獻，筆者認(rèn)為其適應(yīng)證為：①明確診斷為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腺瘤、囊腫和結(jié)節(jié)，瘤體直徑＜5 cm；②瘤體直徑＜1 mm的甲狀腺乳頭狀癌，腺體包膜未受侵犯，淋巴結(jié)無腫大。腔鏡甲狀腺手術(shù)的禁忌證為瘤體直徑＞7 cm或有頸部手術(shù)史以及甲狀腺癌需行頸部淋巴結(jié)清掃者[4]。本組60例患者均符合以上適應(yīng)證。

腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)均可引發(fā)術(shù)中血管出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切、氣管損傷、術(shù)后術(shù)口感染、甲狀腺功能低下及術(shù)后血腫等并發(fā)癥[5]。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)由于使用了電視放大監(jiān)視系統(tǒng)，甲狀腺周圍的血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等解剖結(jié)構(gòu)清晰可見；同時采用超聲刀技術(shù)可對甲狀腺血管直接凝結(jié)后切斷而不出血，手術(shù)視野清晰。因此，腹腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生相對于傳統(tǒng)手術(shù)較少，但由于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)需較大范圍的皮下操作空間，常引起頸胸皮膚發(fā)緊不適感、皮下脂肪液化、皮膚淤斑及紅腫等情況，常在術(shù)后1～3個月內(nèi)可自然好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)皮膚淤斑1例，給予活血化瘀后治愈。

綜上所述，腹腔鏡甲狀腺微創(chuàng)切除術(shù)是一項新興的技術(shù)，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，良好的麻醉方式，熟練細致的腹腔鏡操作技術(shù)顯露喉返神經(jīng)，是預(yù)防和減少各種并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑。

[1]靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.腔鏡乳暈徑路甲狀腺良性腫瘤手術(shù)101例分析[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):211-213.

[2]羅衡桂,俞學(xué)軍,李紹杰,等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):29-31.

[3]馬富平,王長田,安東均,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):192-193.

[4]李鋒,陳鳳坤,張福維,等.微型腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(1)19-20.

[5]呼兵.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床經(jīng)驗總結(jié)(附23例報告)[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(13):10-11.