高血壓腦出血的圍術(shù)期處理

李宏斌

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南安陽 455000）

高血壓腦出血是神經(jīng)科最常見急癥之一[1]，為提高微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血成功率，降低減少并發(fā)癥的發(fā)生，對我院高血壓腦出血圍術(shù)期處理總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自我院2008年1月~2010年2月收治的采用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血126例患者。男86例，女40例；年齡48~76歲，平均(69.5±16.2)歲。出血部位：殼核出血96例，丘腦出血5例，腦葉出血25例。

1.2 手術(shù)方法

采用弦距定位法，避開重要血管，接近血腫中心處為穿刺點(diǎn)。在局麻或加用鎮(zhèn)靜麻醉下，針鉆一體錐入血腫中心或偏后側(cè)，退出針芯，內(nèi)徑3 mm腦穿刺針固定于孔骨上，通過交替抽吸血腫腔內(nèi)溶出一個空洞，置入血腫粉碎器，每次以適當(dāng)力量推注3～5 ml沖洗液 (250 ml生理鹽水+肝素鈉2 500 IU)沖碎血腫，血腫沖洗液由側(cè)孔流出孔外，待排出液清亮后再通過血腫粉碎針注入血腫液化劑 (肝素鈉2 500 IU+尿激酶1萬IU)，保留4 h后開放。連續(xù)沖洗-液化-開放引流過程。術(shù)后動態(tài)CT復(fù)查，直至血腫基本清除，通常于術(shù)后3～7 d拔除引流管。

1.3 圍術(shù)期處理

1.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 測量瞳孔直徑、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度；盡量避免搬動，保持呼吸道通暢，及時吸氧；頭部備皮(用肥皂水和溫?zé)崴磧粜g(shù)區(qū)，操作時需動作輕柔，不能過頻過度翻動以免出血加重或再出血)，并做好配血，根據(jù)CT定位以2%龍膽紫做頭部外標(biāo)記。

1.3.2 意識的觀察 意識觀察判斷非常重要，是疾病發(fā)生變化的重要標(biāo)志[2]。通過簡單的問話、角膜反射、針刺皮膚、壓眶反射等來判斷意識障礙的程度和估計出血的多少及預(yù)后。如患者的意識逐漸轉(zhuǎn)清，提示出血已經(jīng)停止，病情好轉(zhuǎn)；如患者由清醒轉(zhuǎn)入昏迷，則提示患者有再出血和病情加重。觀察患者意識與瞳孔變化，瞳孔變化與意識障礙程度反應(yīng)是否一致[2]。對患者意識觀察必須嚴(yán)密細(xì)致，及時發(fā)現(xiàn)。

1.3.3 控制血壓 對高血壓腦出血患者控制血壓非常重要，可減少持續(xù)出血和反復(fù)出血的危險性，血壓達(dá)到或超過160/100 mm Hg，給予硝普鈉2~3 mg/h持續(xù)微量泵注入，并根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量，將血壓控制120~140/70~90 mm Hg。

1.3.4 降低顱內(nèi)壓 有效地降低顱內(nèi)壓可以減少、防止腦疝的發(fā)生，并避免繼發(fā)腦組織損傷。治療腦水腫常常采用的藥物有20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等膠體與晶體，利尿劑、高滲性脫水劑。針對高血壓腦出血患者大部分為老年人應(yīng)降低顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合應(yīng)用[3]。如有高血壓性心臟病者，由于顱內(nèi)高壓引起血壓進(jìn)一步增高。并加重心臟負(fù)擔(dān)，在快速靜滴甘露醇降顱壓時可誘發(fā)心衰，減少甘露醇用量及次數(shù)，由250 ml減至125 ml，每天4次改為2次，與速尿交替使用。針對高齡、合并有心及腎臟疾病患者，應(yīng)遵循先利尿后脫水及使用小劑量脫水劑的原則；白蛋白既可增強(qiáng)膠體滲透壓，又可補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)，較適宜老年患者。

1.3.5 鎮(zhèn)靜冬眠藥物應(yīng)用 對高血壓腦出血患者手術(shù)前或手術(shù)后均容易出現(xiàn)，情緒不穩(wěn)、煩躁不安，易導(dǎo)致出血增加、血壓控制不穩(wěn)、再出血。應(yīng)用鎮(zhèn)靜冬眠藥物非常必要[4]，給予冬眠I號小劑量持續(xù)微量泵入，達(dá)到患者安靜、睡眠狀態(tài)，不能對呼吸進(jìn)行抑制，于48~72 h漸停。

1.3.6 抗生素應(yīng)用 由于高血壓腦出血容易合并墜積性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染加之手術(shù)創(chuàng)口，應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素，如出現(xiàn)合并肺炎、泌尿系感染，依據(jù)菌培養(yǎng)調(diào)整抗生素應(yīng)用。

1.3.7 引流管處理 頭部制動，頭下墊無菌巾，頭部用無菌巾覆蓋，保持引流管周圍清潔、干燥，減少污染機(jī)會。正確固定引流管的位置，根據(jù)病情、引流液情況調(diào)整引流管的位置，單純血腫引流：引流管最低點(diǎn)低于血腫腔水平引流；腦室內(nèi)積血引流：引流管高于顱腦穿刺點(diǎn)15 cm開放引流。由于腦脊液每日量約為500 ml，所以每天的引流量應(yīng)小于500 ml。詳細(xì)記錄引流液的量和顏色，每4小時記錄1次，術(shù)后引流液為沖洗液和陳舊性血塊，暗紅色。

1.3.8 綜合處理 積極加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)、腸道內(nèi)營養(yǎng)，對昏迷和并有球麻痹患者可以應(yīng)用鼻飼，對意識清醒的患者給予高蛋白、低脂、清淡飲食[5]；靜脈應(yīng)用奧美拉唑、雷尼替丁等抑制胃酸藥物以達(dá)到防止消化道出血的目的。

2 結(jié)果

本組126例采用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血患者，全組拔出引流管時間在術(shù)后3～5 d。經(jīng)積極圍術(shù)期處理，無一例死亡，術(shù)后恢復(fù)Ⅰ級46例，Ⅱ級70例，Ⅲ級10例；出現(xiàn)并發(fā)癥8例；上消化道出血2例，呼吸道感染3例，再出血3例。

3 討論

高血壓腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，是中老年常見的急性腦血管疾病，是神經(jīng)科最常見急癥之一，發(fā)病率達(dá)20%～26%。具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率，目前威脅人類生命健康的主要疾病之一。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療僅適用于小血腫類型的高血壓腦出血，對出血量為大腦出血≥30 ml，小腦出血≥10 ml，保守治療效果很差，需要進(jìn)行手術(shù)清除血腫治療。手術(shù)方式有開顱血腫清除和微創(chuàng)穿刺清除術(shù)兩大類。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)具有安全可靠、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，最大限度減少對正常腦細(xì)胞的損害，挽救患者生命，提高患者生活質(zhì)量。隨著近幾年的普及應(yīng)用，大大降低了高血壓腦出血的致死率和致殘率[6]。

超早期的手術(shù)治療研究內(nèi)囊外側(cè)型血腫的動物模型發(fā)現(xiàn)，血腫周圍的腦組織經(jīng)常在血腫發(fā)生6 h開始出血壞死。臨床研究證明高血壓腦出血一般在出血后30 min左右形成血腫，6~8 h后腦組織開始出現(xiàn)水腫。高血壓腦出血初期血腫腔的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織損傷重于顱高壓引起的全腦損害。血腫壓迫時間越長腦組織不可逆損傷越重，范圍越大。因此，在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前，即超早期大部清除血腫。使血腫腔減壓是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡性發(fā)展的最佳方法[7]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、能夠快速進(jìn)行手術(shù)，清除血腫，減少血腫對腦組織的壓迫。

圍術(shù)期處理是保證高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的基礎(chǔ)，進(jìn)行有效地控制血壓，防止血壓的波動，防止再出血；應(yīng)用合理的降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，避免加重心臟功能，防止腎臟損傷；綜合全面的支持治療，能夠促進(jìn)疾病康復(fù)，減少并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生。

[1]周立東.重型高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(12):1460.

[2]江基堯.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:102.

[3]書武.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):307.

[4]張建軍,董偉峰,顧水均,等.重癥高血壓腦出血早期營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(9):552-555.

[5]陳銜城.高血壓腦出血的內(nèi)外科治療療效比較[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1992,19(3):237.

[6]袁葛,趙繼宗.腦出血的病因?qū)W和外科治療[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2004,12(5):337.

[7]徐倪,黃蕾,張燕飛.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(6):444.