顯微外科手術治療三叉神經痛的臨床研究

李滿強，朱春雷，黃秀云，袁麗娟

（廣東省東莞市常平醫(yī)院神經外科，廣東東莞 523573）

三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTU)是以面部發(fā)作性疼痛為特征的神經系統疾病，年發(fā)病率約為每10萬人5例[1]。目前尚無藥物能根治三叉神經痛，同時隨著我國人口的老齡化，三叉神經痛的患病率也逐年增加。近年來隨著微創(chuàng)顯微神經外科技術的發(fā)展，已有不少國內外學者用手術的方法為這些患者減輕痛苦并取得了成功[2]。目前，顯微血管減壓術和三叉神經感覺根部分切斷術均為治療三叉神經痛的顯微外科手術方法[3]。我科2008年1月～2009年3月應用顯微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經痛45例，效果良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年1月～2009年3月收治住院的原發(fā)性三叉神經痛患者45例，其中，男32例，女13例；病程1～21年，平均6.5年；年齡37～76歲，平均51.5歲；均為單側性。CT掃描顯示三叉神經根存在責任血管壓迫45例，均排除顱內占位性病變引起的繼發(fā)性疼痛。

1.2 臨床表現

患者起病時均表現為典型的三叉神經痛癥狀。疼痛分布區(qū)域：第1支1例，第2支 3例，第 3支 5例，第 1、2支 15例，第 2、3 支 20 例，第 1、2、3 支 6 例。

1.3 治療方法

所有患者采取全麻側臥位。標準乙狀竇后入路，以利于三叉神經根部的顯露，分層進入至顱骨，鉆孔并擴大骨窗呈橢圓形，向上至橫竇緣，向外至乙狀竇緣，盡量向下至顱后窩拐彎處，打開氣房以骨蠟封閉，“十”字形切開硬腦膜，緩慢放出腦脊液，顯微鏡下操作。先打開后組腦神經蛛網膜，待小腦部分塌陷后，漸向上打開面神經及三叉神經蛛網膜，盡可能打開后組腦神經以下蛛網膜，對巖靜脈盡量保留。本組術中發(fā)現責任血管40例，分別為巖靜脈、小腦上動脈及小腦前下動脈；用顯微器械沿神經走行小心進行分離或移位責任血管，在責任血管與腦干和神經之間放置神經補片，用生物蛋白膠固定；另5例見神經根周圍的蛛網膜黏連緊縮，引起神經根牽拉扭曲，行全程松解，使三叉神經復位。嚴密縫合關顱。

2 結果

本組患者術后疼痛癥狀完全消失40例，明顯緩解3例，無緩解2例，無死亡病例。術前、術后疼痛視覺模擬（VAS）評分分別為（7.82±1.52）分和（0.68±1.42）分。 術后有 10 例患者出現并發(fā)癥，均在術后3 d～6個月內恢復，其中，5例發(fā)生面癱者均在術后2～3個月內恢復，6例發(fā)生眩暈、共濟失調、平衡障礙，在術后3～6個月內恢復。

3 討論

三叉神經根位于中樞和外周的過濾段，為神經敏感區(qū)。這個區(qū)域匯集著多股動脈。當血管接觸并搏動性壓迫三叉神經達一定程度時，髓鞘逐漸萎縮，甚至出現脫髓鞘改變，造成三叉神經感覺核閾下興奮，使神經末梢感受刺激閾下降，處于一種超敏狀態(tài)，引起微血管壓迫征，臨床表現為陣發(fā)性的劇烈疼痛。

本組患者多以小腦上動脈和小腦前下動脈多見。從神經根部將責任血管移開后，大部分患者早期癥狀可消失，隨訪發(fā)現全部治愈[4]。臨床報道和本組研究均證實，術前影像學檢查和術中可以發(fā)現幾乎所有的三叉神經痛都有責任血管的壓迫或接觸，又以小腦上動脈和小腦前下動脈最為多見。

三叉神經痛的治療方法很多[5]，顯微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經痛不切斷神經，在止痛的同時，保留三叉神經的完整性及其生理功能，符合功能性神經外科治療范疇的要求，術后無永久性面部麻木，消除對患者的身心損害，改善其生活質量。本組患者經過顯微血管減壓術治療后，術前、術后VAS 評分分別為（7.82±1.52）分和（0.68±1.42）分；術后并發(fā)癥少。疼痛癥狀完全消失40例，明顯緩解3例，無緩解2例，無死亡病例。

在顯微血管減壓術治療中，筆者有以下體會：①行顯微血管減壓手術，要特別注意責任血管與三叉神經根的關系。故在采用銳性剝離方法打開顱神經根及覆蓋在局部血管周圍的蛛網膜前就應注意局部血管走形情況，對責任血管錯誤判斷是造成手術失敗的主要原因。②筆者認同手術使患者疼痛消失后再次出現疼痛并有明確的扳機點即是復發(fā)[6]。故在術中發(fā)現所墊人造腦膜與筋膜有滑脫可能的，用銀夾固定以免脫落。

總之，原發(fā)性三叉神經痛的治療方法很多，但顯微血管減壓術可以保留三叉神經功能，是首選的手術治療方法。

[1]岳樹源,趙林,雪亮,等.三叉神經微血管減壓手術探討[J].中國現代神經疾病雜志,2007,7(5):443-446.

[2]袁越,王巖,張思迅,等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床研究(附1200例報告)[J].立體定向和功能神經外科雜志,2004,17(4):204-206.

[3]趙衛(wèi)國.腦神經疾病病因的影像學診斷[J].診斷學:理論與實踐,2004,3(2):74-76.

[4]倪紅斌,梁維邦,韋永祥,等.MRI探討顱神經疾病的發(fā)生機制及其對微血管減壓手術的指導意義[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2007,20(4):213-216.

[5]漆松濤,邱炳輝.顱內顯微血管減壓術的技術改進及臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2003,26(1):66-67.

[6]陳克敏,沈加林,丁小龍,等.三叉神經痛患者血管壓迫MRI表現與手術結果對照研究[J].臨床放射學雜志,2000,19(5):267-270.