非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)38例分析

張梅筠

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧大連 116100）

自1813年Langenbeck首次報道陰式子宮切除以來，近一百年未能廣泛開展，其主要原因是大多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為手術(shù)操作困難，并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，重新得到人們的重視，我院2008年12月～2009年12月收治良性病變的非脫垂子宮切除患者38例，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年12月～2009年12月收治因子宮或?qū)m頸良性病變者行陰式子宮切除術(shù)患者38例，其中子宮平滑肌瘤28例，功能性子宮出血3例，子宮肌腺瘤5例，宮頸重度不典型增生2例。

1.2 手術(shù)指征

①子宮增大如孕10～14周，活動無粘連。②子宮良性病變。③術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。手術(shù)禁忌證：①生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者。②子宮增大超過14孕周者。③附件腫物超過12孕周，子宮大小或估計囊腫壁薄易破裂者。④陰道炎癥，陰道狹窄，陰道畸形無法暴露術(shù)野者。⑤盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔臟器者[1]。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前超聲測量子宮大小及肌瘤部位、形態(tài)、大小，術(shù)前陰道沖洗上藥3 d。

1.3 手術(shù)步驟

①選取腰-硬聯(lián)合麻醉后，雙下肢纏繞彈力繃帶，取膀胱截石位，頭低15°，下肢充分外展，臀位超出手術(shù)床10 cm，高度略低于手術(shù)者肩部水平，4號絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰外側(cè)皮膚上，會陰后聯(lián)合縫合小紗布1塊覆蓋肛門。②用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探測膀胱與宮頸的位置關(guān)系，用艾麗斯鉗將宮頸向下牽拉，1∶200腎上腺素稀釋液注射宮頸周圍（若血壓高用縮宮素稀釋液），在膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處作一環(huán)宮頸的切口，深度為陰道黏膜全層至宮頸前筋膜，銳性分離膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，上推膀胱至子宮膀胱腹膜反折處。同法分離直腸宮頸間隙，下推直腸至子宮直腸腹膜反折處，打開此處腹膜進入腹腔。③充分暴露子宮骶韌帶、宮頸主韌帶，止血鉗一并鉗夾、切斷，10號線縫扎，同法處理對側(cè)。④暴露子宮血管，長止血鉗鉗夾，10號線縫扎并切斷，換成長直角鉗，再次鉗夾血管斷端，緊貼宮頸向上推至闊韌帶無血管區(qū)，加固結(jié)扎斷端，同法處理對側(cè)。⑤暴露膀胱子宮反折腹膜，剪開，將子宮由后穹隆翻出。⑥以長止血鉗一并鉗夾子宮圓韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，切斷后10號線縫扎，并加固一次，同法處理對側(cè)。取下子宮，若子宮較大，則鉗住宮頸兩側(cè)，自宮頸開始將子宮縱行切開，實施兩半切割法，或?qū)⒓×龊送诔?，子宮縮小后再處理附件處各韌帶[2]。⑦探查雙側(cè)附件未及異常，再次結(jié)扎血管斷端，查各切緣無活動出血、滲血，以1號薇喬線從兩側(cè)依次半荷包縫合陰道前后壁，前后腹膜，圓韌帶和附件斷端，抽緊兩側(cè)縫線并打結(jié)。⑧導(dǎo)尿，色清并留置尿管，肛查無異常。兩塊絡(luò)合碘紗布填塞陰道內(nèi)壓迫止血，24 h后取出。

2 結(jié)果

38例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù)，術(shù)式為單純?nèi)訉m切除術(shù)，術(shù)中出血平均（180±70） ml。 切除子宮重量（200±130） g，平均手術(shù)時間（1.33±0.67） h。 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿 24～48 h,帶鎮(zhèn)痛泵48 h拔尿管，均可自行排尿，術(shù)后24 h均可自動排氣，術(shù)后24 h均可離床活動，術(shù)后3 d體溫波動于36.2～38.3℃范圍內(nèi)，住院天數(shù)平均（7±2）d。術(shù)后1個月復(fù)查，陰道切口愈合良好，1例有殘端肉芽組織增生，無陰道脫垂現(xiàn)象。

3 討論

改良陰式子宮切除手術(shù)具有以下特點：①快速分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙，快速打開膀胱子宮反折腹膜及直腸反折腹膜進腹，手術(shù)時間縮短。傳統(tǒng)的TVH難點之一，在分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙時往往因找不準(zhǔn)兩間隙而費時費力。術(shù)者因擔(dān)心誤傷膀胱或直腸而將間隙分離過深或過淺，過深常達(dá)宮頸筋膜下甚至達(dá)子宮肌層，根本無法進腹，術(shù)野無法暴露，手術(shù)時間延長。改良TVH在環(huán)切陰道壁全層后直接銳性分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸筋膜前分開，節(jié)省手術(shù)時間，減少出血。②關(guān)閉盆腔腹膜，將陰道前后壁、前后腹膜、圓韌帶和附件斷端一起縫合，使斷端腹膜化，減少出血、血腫，并能防止術(shù)后陰道脫垂的發(fā)生。改良的非脫垂子宮陰式切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、腸道干擾輕、腸蠕動恢復(fù)早、術(shù)后疼痛輕、住院時間短及腹壁無切口瘢痕等優(yōu)點，提高患者生活質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，具備扎實的手術(shù)技能和熟練的陰式手術(shù)技巧，就能使手術(shù)順利完成。在提倡微創(chuàng)技術(shù)的今天，改良的TVH在基層醫(yī)院值得推廣。

[1]汪桂蘭,陳穎,史玉林,等.陰式子宮全切術(shù)158例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(7):448-449.

[2]林瓊,曾荔萍,李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):410-411.

[3]董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)121例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):187.

[4]許蘇華,戎美鳳,戎云青.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):63.

[5]韓雪梅.非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)53例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10):87.

[6]江如,涂靈.改良非脫垂子宮腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006(2):105-106.