重癥肌無力與麻醉

閆春伶，左明章

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，由于循環(huán)中乙酰膽堿受體抗體使神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（Ach R）變形或失活，導(dǎo)致突觸后膜Ach R數(shù)目減少。MG患者往往合并有胸腺疾病，胸腺切除術(shù)是目前治療MG的常用方法。胸腺切除手術(shù)的有效率可達(dá)40%～90%。然而MG患者由于其自身的病理特點(diǎn)，其麻醉也有其特殊性，隨著麻醉技術(shù)與相關(guān)麻醉藥物的發(fā)展，MG患者行胸腺切除術(shù)的麻醉方法也在不斷改進(jìn)，以利于患者能夠順利地完成手術(shù)，在術(shù)后的恢復(fù)中盡量減少帶管率、再插管率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

1 MG的發(fā)病機(jī)制

MG是由于機(jī)體胸腺發(fā)育異?；蚱渌虍a(chǎn)生抗乙酰膽堿受體抗體，破壞突觸后膜運(yùn)動(dòng)終板上的Ach R，導(dǎo)致出現(xiàn)肌無力癥狀的一類自身免疫病。位于神經(jīng)肌肉接頭處的N型Ach R分子作為自身抗原誘發(fā)了這一病理反應(yīng)[1]。在自身反應(yīng)性Th細(xì)胞的協(xié)同作用下，肌體內(nèi)出現(xiàn)了多種致病性抗體，主要為IgG2亞類?？贵w依賴的補(bǔ)體溶解作用參與了對(duì)Ach R分子的破壞。由于Ach R分子大量丟失，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙，從而引發(fā)了一系列臨床癥狀的出現(xiàn)，如疲勞、虛弱、四肢無力，呼吸肌受累常常是致命的死因[2]。

2 MG的治療

目前對(duì)于MG的治療方案主要有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括：膽堿酯酶抑制劑、激素治療、免疫抑制劑、血漿置換。手術(shù)治療主要為胸腺切除手術(shù)。胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：MG伴胸腺瘤患者；不伴胸腺瘤的全身型MG患者；不伴胸腺瘤的單純眼肌型MG患者采用抗膽堿酯酶藥物治療效果不佳或劑量不斷增加者[3-4]。對(duì)于兒童則要嚴(yán)格掌握胸腺切除術(shù)的指征，由于胸腺切除后會(huì)使患兒終身喪失特異性免疫的能力，細(xì)胞免疫反應(yīng)嚴(yán)重障礙。另外患兒有20%～30%的自然緩解率，所以只有在長(zhǎng)期用藥治療不佳時(shí)才考慮手術(shù)。Essa等[5]認(rèn)為對(duì)OssermanⅡ型和Ⅲ型的兒童患者應(yīng)行胸腺的擴(kuò)大切除術(shù)。關(guān)于胸腺切除治療MG的療效，王偉等[6]認(rèn)為胸腺切除術(shù)是治療MG最有效的手段，能使患者得到高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。MG一旦確診，應(yīng)及早行胸腺切除術(shù)。徐漫歡等[7]認(rèn)為一般接受胸腺切除治療的患者，年齡相對(duì)輕且臨床癥狀較重。通常認(rèn)為MG合并胸腺瘤是胸腺切除的絕對(duì)指征，無胸腺瘤者胸腺切除效果不確定。

3 MG患者行胸腺切除術(shù)的麻醉

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

肌無力危象是合并重癥肌無力的胸腺切除術(shù)后患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為14%～21%，病死率為50%[8]，常發(fā)生在術(shù)后24～72 h。良好的術(shù)前準(zhǔn)備是合并重癥肌無力的胸腺切除術(shù)成功的關(guān)鍵，它對(duì)預(yù)防術(shù)后肌無力危象的發(fā)生起著重要作用。術(shù)前應(yīng)先內(nèi)科治療，待病情改善、癥狀最輕、用藥量最少時(shí)再行手術(shù)治療。術(shù)前抗膽堿脂酶藥用量越少越好，無效或效果不佳時(shí)，可用強(qiáng)的松、細(xì)胞毒劑、大量免疫球蛋白及血漿置換等治療，待病情穩(wěn)定時(shí)再手術(shù)，術(shù)前不必停用激素。筆者認(rèn)為術(shù)前溴吡啶斯的明用量控制在120 mg/d以內(nèi)，手術(shù)是安全的，術(shù)后發(fā)生肌無力危象幾率較低[9]。

3.2 麻醉藥物的選擇

對(duì)于MG患者選擇何種肌松藥，以及何種劑量的肌松藥對(duì)其術(shù)后有著重大的影響。去極化肌松藥琥珀膽堿用于MG患者的50%有效量（ED50）及95%有效量（ED95）分別為正常人的20倍和26倍[10]，且被麻醉醫(yī)生廣泛應(yīng)用于MG患者的胸腺切除手術(shù)中，曾經(jīng)被認(rèn)為是唯一可使用于MG的肌松藥。MG患者術(shù)前往往合并使用膽堿酯酶抑制藥吡啶斯的明治療，可使血漿膽堿酯酶活性大大降低，琥珀膽堿是通過血漿膽堿酯酶進(jìn)行代謝的，因此使得琥珀膽堿的作用時(shí)間大大延長(zhǎng)。術(shù)后琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗，亦是琥珀膽堿用于MG患者缺陷之一。對(duì)于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用的患者而言，這一缺陷尤為突出。MG患者神經(jīng)肌肉接頭的終板處Ach R數(shù)量減少，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻，對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，過去認(rèn)為此類藥物應(yīng)視為禁忌，但有文獻(xiàn)認(rèn)為適量應(yīng)用還是安全的，雖然肌無力患者的ED95僅為常人的1/5，但阻滯時(shí)間正常[11]。孫新春[12]在12例MG胸腺切除術(shù)的麻醉中，使用短時(shí)效的阿曲庫銨，對(duì)患者施行了個(gè)體化用藥后，術(shù)后患者肌力恢復(fù)迅速，除1例外均順利拔管。由此可見只要對(duì)于MG患者個(gè)體化使用非去極化肌松藥，既有利于控制術(shù)中患者的呼吸，滿足術(shù)者的需要，對(duì)患者的術(shù)后帶管率也不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。

3.3 麻醉新技術(shù)

3.3.1 靶控輸注（Target-controlled Infusion， TCI）是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，按照體質(zhì)量、年齡設(shè)定血漿濃度，根據(jù)預(yù)定的參數(shù)控制術(shù)中輸藥速度，有誘導(dǎo)平穩(wěn)和蘇醒迅速的特點(diǎn)。TCI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)并不在于實(shí)測(cè)濃度與預(yù)期濃度絕對(duì)相等，而在于實(shí)測(cè)濃度與預(yù)期血藥濃度保持平行，可以根據(jù)臨床實(shí)際需要成比例地調(diào)整目標(biāo)濃度。

3.3.2 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：自從 1991年通過美國(guó)食品與藥物管理局認(rèn)可進(jìn)入臨床以來，在全世界范圍內(nèi)喉罩應(yīng)用已達(dá)1億多人次。經(jīng)不斷發(fā)展，目前已成為可靠的氣道處理方法之一[13]。喉罩在結(jié)構(gòu)上分為雙腔喉罩和單腔喉罩，雙腔喉罩主要有Supreme LMA、Proseal LMA、Igel LMA。單腔喉罩主要有CLMA、FLMA。這些喉罩的主要作用是進(jìn)行聲門上氣道管理，維持患者有效的通氣。由于雙腔喉罩可以放置胃管，引流胃內(nèi)容物，因此相對(duì)于單腔喉罩前者的反流誤吸的發(fā)生幾率降低，可以更加安全地應(yīng)用于患者。其中Proseal LMA的漏氣壓最高可達(dá)30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。另外還有一類喉罩稱為插管喉罩，包括Fastrach和CTrach。這類喉罩不僅可以維持患者的有效通氣，更主要的是可引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

3.3.3 氣管內(nèi)表面麻醉：環(huán)甲膜穿刺、喉麻管、超聲霧化喉部及氣管內(nèi)表面都可以進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉，其中環(huán)甲膜穿刺為有創(chuàng)性操作，超聲霧化喉部需要的設(shè)備較復(fù)雜，喉麻管有20 cm長(zhǎng)，不但可對(duì)咽喉部及會(huì)厭表面麻醉，還可進(jìn)入氣管、食道進(jìn)行表面麻醉，前5 cm管身四周均勻分布有密集的小孔，局麻藥可以從孔中均勻地向黏膜表面呈細(xì)水柱狀噴灑表面麻醉，增強(qiáng)麻醉效果，阻斷氣管鏡或食道鏡、取物鉗置入時(shí)刺激黏膜表面所引起的神經(jīng)沖動(dòng)的向心性傳導(dǎo)，減少兒茶酚胺的釋放，使交感、副交感神經(jīng)處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，避免了因劇烈咳嗽、屏氣造成的低氧和可能發(fā)生的低氧血癥[14]。在MG患者中應(yīng)用喉麻管良好的氣管內(nèi)表面麻醉作用，可以在無肌松藥的作用下使患者耐受氣管插管。

3.4 麻醉方法

Suwanchinda等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)中分別用氟烷類麻醉氣體（安氟醚和異氟醚16例）、非去極化肌松藥（阿曲庫胺和維庫溴胺8例）和異丙酚（8例）維持麻醉，術(shù)后需呼吸支持的比率分別為3/16、5/8、0/8，說明麻醉方式及肌松藥的應(yīng)用對(duì)術(shù)后呼吸的恢復(fù)存在一定程度的影響，故目前普遍推薦復(fù)合麻醉（如靜吸復(fù)合、全憑靜脈麻醉、硬膜外阻滯+淺全麻），主張有效肌松監(jiān)測(cè)下少用或不用肌松藥[16-18]。嚴(yán)國(guó)章等[19]觀察了20例MG患者，發(fā)現(xiàn)0.3 mg/kg的卡肌寧能全滿足插管的要求，術(shù)中通過肌松監(jiān)測(cè)達(dá)到既維持手術(shù)要求又能盡可能減少肌松劑的目的。異氟醚與N2O復(fù)合可以減少異氟醚引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用，N2O還有—定的鎮(zhèn)痛作用，又能利用它通過呼吸排出，術(shù)中容易調(diào)控麻醉深度。此種麻醉方法需要注意的是由于術(shù)前服用抗膽堿酯酶藥，加之使用硬膜外麻醉，使胸部交感神經(jīng)阻滯，術(shù)中較易出現(xiàn)心動(dòng)過緩，尤其是在縱隔探查時(shí)更明顯，因此必須重視，及早應(yīng)用阿托品加以預(yù)防。最終嚴(yán)國(guó)章等[19]認(rèn)為選擇低濃度硬膜外麻醉加氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻，輔以低濃度椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛是MG患者行胸腺切除術(shù)比較理想的麻醉方法。而術(shù)后拔管率不足50%，術(shù)后還有15%氣管切開上呼吸機(jī)的發(fā)生率。另外，王振宇等[20]近5年觀察了67例MG患者行胸骨正中劈開胸腺切除手術(shù)麻醉，麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖 0.01 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg，吸入異氟烷和氧化亞氮，不用非去極化肌松劑。術(shù)后需要帶氣管導(dǎo)管和再行氣管內(nèi)插管行呼吸支持的發(fā)生率為18%。MG患者術(shù)后有明確的拔管指征，在手術(shù)室內(nèi)成功拔管，但要警惕少數(shù)患者可能需要再次插管行呼吸支持，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，鑒別肌無力危象和膽堿能危象。另外還有學(xué)者不使用肌松藥也能順利地完成手術(shù)。余健等[21]在研究采用了血液溶解度低、體內(nèi)蓄積作用較小的N2O和異丙酚TCI維持較淺的全身麻醉，盡管未用肌松藥，但術(shù)中尺神經(jīng)TOF的T4/T1一直維持在0.15～0.45，顯示具有較好的肌松效果，使得患者對(duì)氣管導(dǎo)管耐受，術(shù)中麻醉比較平穩(wěn)，而其肌松作用可能與異丙酚鎮(zhèn)靜的深度也有一定的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)所有患者在術(shù)畢15 min內(nèi)全部清醒睜眼，1 h內(nèi)拔管，無一例出現(xiàn)再氣管插管和呼吸支持。喉罩在臨床上應(yīng)用廣泛以后，特別是Proseal喉罩應(yīng)用于臨床后，又有學(xué)者把Proseal喉罩應(yīng)用于MG胸腺切除術(shù)。Sener等[22]在全憑靜脈麻醉下使用Proseal喉罩、不使用肌松藥對(duì)MG患者施行胸腺切除術(shù)。在他的觀察中發(fā)現(xiàn)使用Proseal喉罩與氣管插管相比較，使用喉罩可以降低氣道阻力，是由于喉罩為聲門上通氣裝置，不直接刺激氣管，所以可以降低氣道反應(yīng)性收縮，肺部感染和肺不張的發(fā)生幾率也會(huì)降低。

4 結(jié)語

綜上所述，MG的麻醉方法和藥物的選擇對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)有著重要的決定作用，本文列舉了近年來有代表性的一些麻醉方法，從中可以看出對(duì)于MG患者選用復(fù)合麻醉是現(xiàn)今麻醉的主流方式，另外可以發(fā)現(xiàn)，不使用肌松藥可以明顯減少術(shù)后的帶管率和再插管率。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，我們可以在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的條件下，對(duì)于MG患者不使用肌松藥，使用喉部表面麻醉的方法，使患者更加耐受氣管插管；或者使用喉罩，進(jìn)行聲門上的氣道管理，采用TCI技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行靶控輸注，可以更好地控制麻醉深度，避免血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，同時(shí)還能使患者耐受氣道的收縮性反射，達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，避免術(shù)中知曉，滿足術(shù)者的需要。這些設(shè)想的可行性都需要我們進(jìn)一步的研究探索。

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