血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血60例臨床診治

劉 松 ，趙 瑩 ，楊 娟

（1.沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110023；2.沈陽市鐵西區(qū)中心醫(yī)院，遼寧沈陽 110021）

血吸蟲性肝硬化是由血吸蟲感染后，蟲卵沉積引起的免疫復(fù)合病變。血吸蟲性肝硬化患者隨著肝硬化的加重，出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張為主要特征的門脈高壓征，最后因多種原因?qū)е铝耸彻芪傅嘴o脈破裂出血。本文選取60例血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血病例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選60例病例均為四川省安縣人民醫(yī)院電腦隨機(jī)抽取的2000年9月～2009年9月的臨床住院病例，所選病例中均有血吸蟲接觸史，其中絕大多數(shù)為稻田感染者。就診病例以青壯年居多，兒童罕見，老年人多數(shù)是晚期患者。其中，男35例，女25例；平均年齡35歲；并發(fā)肝性腦病3例，合并腹水40例，合并肝腎綜合征16例。Child分級：A級10例，B級15例，C級35例。本組病例選擇完全排除既往有肝炎病史以及長期大量飲酒史的肝病患者。60例中有8例為首次上消化道出血。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有60例患者就診時(shí)病史敘述多為起初是頭昏、乏力、面色蒼白等貧血表現(xiàn)，以后逐漸出現(xiàn)肝功能減退以及門脈高壓表現(xiàn)，有些早期急性期患者還有發(fā)熱、腹瀉、皮膚瘙癢以及局部斑丘疹表現(xiàn)，但最后均以黑便或嘔血而入院診治。絕大多數(shù)病例查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟質(zhì)軟，表面光滑，活動(dòng)度差，觸痛不明顯，最大者可占據(jù)整個(gè)左側(cè)腹部，脾下可達(dá)盆腔。典型病例輔助檢查，血常規(guī)：WBC總數(shù)一般變化不大，偶有急性期時(shí)有所升高，RBC下降，HGB下降，HCT下降，PLT下降，MCV下降，MCH下降，MCHC下降，LY升高，LY%升高，GR下降，GR%下降，嗜酸粒細(xì)胞增多。超聲：多數(shù)病例可見肝臟增大，多為右肝增大，少數(shù)晚期患者肝臟也縮??；肝臟回聲增粗、增強(qiáng)呈網(wǎng)格狀，腹腔內(nèi)可見少量積液，肝內(nèi)無占位性病變；脾臟增大、增厚、回聲均勻。X線示雙肺未見異常。ECG：竇性節(jié)律，正常心電圖。腸鏡檢查：直腸黏膜增厚、潰瘍或出血，活檢后鏡下可發(fā)現(xiàn)蟲卵。

1.3 方法

疾病早期注意脫離接觸血吸蟲環(huán)境，予以休息，驅(qū)蟲治療，給予銻劑口服或口服吡喹酮治療。腹瀉、發(fā)熱者應(yīng)對癥處理。入院后著重治療上消化道出血，給予垂體后葉素（上海禾豐制藥廠），首次10～20 IU加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，繼以0.2～0.4 IU/min維持靜脈微泵推注。聯(lián)合給予奧曲肽（商品名：善寧，諾華公司）0.1 mg加入生理鹽水20 ml中靜脈注射，4 min推完，以后以25 μg/h維持靜脈微泵推注。同時(shí)均輔以內(nèi)科綜合治療，包括應(yīng)用去甲腎上腺素和血凝酶每隔2 h交替口服，以及靜滴質(zhì)子泵抑制劑、糾正凝血機(jī)制和搶救休克支持治療，糾正貧血，保肝對癥，下三腔兩囊管，內(nèi)鏡下止血等綜合治療方法，絕大多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)內(nèi)科積極保守治療24 h后在患者血壓以及其他生命體征不見好轉(zhuǎn)、休克未能糾正的情況下可考慮手術(shù)治療。本組60例患者有6例最后選擇手術(shù)切脾，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

聯(lián)合應(yīng)用多種藥物綜合治療以及手術(shù)治療上消化道出血效果顯著，并且聯(lián)合應(yīng)用多種藥物綜合治療上消化道出血臨床應(yīng)用更為廣泛。

3 討論

本組60病例的診治方法表明了血吸蟲性肝硬化并上消化道出血是血吸蟲感染人體后出現(xiàn)的最常見就診疾病，它與臨床上常見的肝炎后肝硬化以及酒精性肝硬化在起病原因以及診斷方面雖略有不同，但在以黑便、嘔血為主要癥狀入院的晚期肝硬化時(shí)卻有著明顯的相同性，在治療方法上、在疾病的晚期也是一致的。由于近年來上消化道出血非手術(shù)治療的進(jìn)展，隨著治療上消化道出血的藥物不斷出現(xiàn)，如新的減少內(nèi)臟血流藥物生長抑素聯(lián)合垂體后葉素等多種藥物綜合治療措施的采用，使許多原來必須手術(shù)治療的患者經(jīng)藥物治療后，能取得較好療效。三腔管壓迫止血為臨床上經(jīng)典的治療上消化道出血的方法，療效確切，但存在患者不能耐受，易損傷食管壁導(dǎo)致進(jìn)一步出血等弊端。內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張結(jié)扎，由于操作風(fēng)險(xiǎn)性比較大，一般在急性大出血情況下較少應(yīng)用[1]。手術(shù)治療，脾切除使胃脾曲靜脈系內(nèi)血流量減少20%～40%，賁門胃底周圍血管離斷，阻斷了胃冠狀靜脈的胃支、食管支，胃底胃壁全層環(huán)形縫扎術(shù)阻斷食管下端和胃底曲張靜脈的返流，降低門脈壓力臨床效果顯著，但患者創(chuàng)傷大，且術(shù)后再出血將無法再切脾，故不能列為首選方法[2]。奧曲肽是一種人工合成的多肽，是天然生長抑素的衍生物，能抑制生長激素、胰島素、胰高血糖素和胃酸、胃蛋白酶的分泌；還能使門靜脈主干血流量減少25%～30%，使門靜脈壓降低12.5%～16.7%；在抑酸作用的同時(shí)，尚能減少黏膜血流量，促進(jìn)血小板的凝集和血塊收縮，從而起到止血作用[3]。垂體后葉素為血管加壓素藥物，它能收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和小靜脈，減少內(nèi)臟及門脈血流量，降低門脈及側(cè)支的壓力，而且明顯升壓、治療休克[4]。兩種藥物作用機(jī)制不同在臨床中可以同時(shí)應(yīng)用，效果比單一應(yīng)用好，還可以同時(shí)應(yīng)用多種其他止血類藥物，治療急重癥食管靜脈曲張破裂出血短期療效確切，并能減少三腔管的使用，相對減少患者痛苦，臨床可以首選此種方法。

[1]Ross AG,Li Y,Williams GM,et al.Dam worms[J].Biologist,2001,48(3):121-124.

[2]Utzinger J,Bergquist R,Xiao SH,et al.Sustainables chistosomiasis control the way forward[J].Lancet,2003,362:1932-1934.

[3]Mallat A,Lotersztajn S.Endocannabinoids as novel mediators of liver diseases[J].J Endocrinol Invest,2006,29(3suppl):58-65.

[4]Wilson MS,Mentink-Kane MM,Pesce JT,et al.Immunopathology of schistosomissis[J].Immmunol Cell Biol,2007,85:148-154.