合理使用降糖藥治療糖尿病的臨床藥學(xué)研究

鄧玉紅

（遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院藥劑科，遼寧鞍山 114031）

糖尿病是以高血糖以及繼發(fā)的脂肪、蛋白質(zhì)和水、電解質(zhì)等全身代謝紊亂為特征的病癥，與機體內(nèi)胰島素絕對或相對不足、靶細胞對胰島素敏感性降低或胰島素本身結(jié)構(gòu)上的缺陷、胰島素受體缺陷有關(guān)。糖尿病可造成多種器官的慢性損害、功能障礙和衰竭。合理使用降糖藥對減少由糖尿病引起的并發(fā)癥以及降低病殘率和病死率尤為重要。

1 口服降糖藥的主要分類

1.1 磺脲類

磺脲類的作用機制是刺激胰島素分泌并能抑制肝糖異生，增加周圍組織對胰島素的敏感性。它最適用于輕、中度2型糖尿病患者，尤其是伴有胰島素分泌功能低下者，這類藥的副作用主要有低血糖，老年人尤易發(fā)生，因此在初始治療時應(yīng)特別注意劑量。另外，此類藥物可使體重增加，對本身體重已很重的患者應(yīng)盡量不用此類藥物，如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮、格列波脲等。此類藥宜在餐前半小時服用。

1.2 雙胍類

雙胍類通過增加糖的無氧酵解，改善周圍組織對胰島素的抵抗，抑制糖在腸道中的吸收和肝糖的產(chǎn)生。它適用于肥胖伴胰島素抵抗或高胰島素血癥患者，還可與胰島素合用治療1型糖尿病。此類藥有二甲雙胍、苯乙雙胍、迪化糖錠等。此類藥的副作用為易發(fā)生乳酸中毒，對于合并心功能減退、肝臟疾病及呼吸功能不全的患者，用藥時極易發(fā)生，故應(yīng)禁用于上述患者。

1.3 α-葡萄糖酐酶抑制劑

α-葡萄糖酐酶抑制劑的作用機制是通過抑制碳水化合物分解成葡萄糖，從而減少和延緩糖的吸收，降低餐后血糖。雙胍類和α-葡萄糖酐酶抑制劑宜在進餐時或餐后服用，以減少腸道反應(yīng)。如阿卡波糖（拜糖平）。

2 降糖藥的選擇

應(yīng)根據(jù)降糖藥的作用特點，指導(dǎo)患者用藥。

一般來說，對2型糖尿病患者、＜60歲者及經(jīng)濟條件不佳者，可首選格列本脲；若條件較好，可優(yōu)先選格列齊特。＞60歲者，優(yōu)先選用糖適平或格列吡嗪（美吡達）；腎功能輕、中度異常者只適用糖適平，有明顯肝腎并發(fā)癥者需用胰島素。

α-葡萄糖酐酶抑制劑副作用小，降糖作用好，可以單獨或與其他降糖藥合用，對空腹血糖略有升高而餐后血糖較高的2型糖尿病患者，應(yīng)首選拜糖平單獨治療。拜糖平可以改善高血糖患者的療效明顯優(yōu)于二甲雙胍[1]。但有胃腸疾病者不宜用，因為此類藥物本身有胃腸道反應(yīng)。

當(dāng)口服降糖藥無效時，可合用胰島素治療，但必須注意適當(dāng)減少胰島素劑量。

3 降糖藥之間的聯(lián)合用藥

一般原則為在這三類藥之間聯(lián)合應(yīng)用，而不宜在同一類之間重復(fù)使用。

中度糖尿病并伴有肥胖的患者宜適用二甲雙胍聯(lián)合一種磺酰脲類降糖藥。

阿卡波糖能降低血中胰島素、三酰甘油及膽固醇，可作為伴有高胰島素血癥肥胖的輕至中度2型糖尿病患者的首選藥。單獨應(yīng)用胰島素治療不理想的胰島素依賴型糖尿病患者加用阿卡波糖后，餐后血漿胰島素及糖化血紅蛋白均有明顯下降，特別對于餐前給予正規(guī)胰島素、餐后血糖不能明顯控制的1型糖尿病患者，更應(yīng)聯(lián)用阿卡波糖[2]。

4 降糖藥與其他藥之間的聯(lián)合用藥

與利尿劑合用：噻嗪類利尿劑損害胰島B細胞分泌，降低胰島素敏感性，增加肝糖產(chǎn)生及胰高血糖素分泌，對糖尿病的控制不利，不宜合用。

因β受體阻滯劑抑制糖原分解和糖原異生，阻礙兒茶酚胺刺激的肝糖輸出和胰高血糖素反應(yīng)，使發(fā)生低血糖的患者難以恢復(fù)，故臨床上應(yīng)警惕β受體阻滯劑與降糖藥合用引起的急性嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。

卡托普利通過增加體內(nèi)胰島素受體的敏感性，使葡萄糖的利用率升高[3]，并且通過降低血胰島素水平，減弱患者抗胰島素能力，所以對高血壓伴2型糖尿病患者更為適用。

降血糖藥胰島素，甲苯磺丁脲與含有甘草、鹿茸的中藥合用，后者有糖皮質(zhì)激素樣作用，使糖原異生增加，葡萄糖分解利用減少，血糖升高，抵消降糖藥的作用，因此不宜聯(lián)用[4]。

伴糖尿病的高血脂患者不宜與煙酸合用，因大劑量煙酸能升高糖尿病患者的血糖濃度[5]，可口服非諾貝特、紋股藍、苯扎貝特、辛伐他汀等。

異博定與磺脲類降糖藥合用，因異博定可起降血糖作用，故不宜合用。硝苯吡啶常有反射性激活交感神經(jīng)作用，對胰島素抵抗、腎功能不良者慎用，并常有10%的踝部水腫[6]。

氯霉素抑制肝微粒體藥酶，使口服降糖藥半衰期延長，降糖作用增強30%以上，可導(dǎo)致急性低血糖癥，故慎重合用[7]。

5 注意劑量個體化

降血糖藥的藥理作用個體差異很大，而且同一患者在不同病程階段用藥劑量亦不相同[8-10]。

對于肥胖且肝腎功能正常的早期患者可服用二甲雙胍片，開始劑量為250 mg，2次/d，如控制不良可增至3次/d，總劑量可達1500 mg/d。無肥胖和無高胰島素血癥的患者首選磺酰脲類降糖藥。如達美康40～80 mg，2次/d或3次/d。老年人若用磺酰脲類藥物，必須從很低劑量開始，逐步調(diào)整劑量，以免出現(xiàn)低血糖。

早期2型糖尿患者大多臨床癥狀不明顯，特別是伴有肥胖的患者常見餐后高血糖和輕度空腹高血糖，應(yīng)首先行飲食調(diào)節(jié)，在經(jīng)過飲食和運動治療3～6個月后血糖仍未控制者，需服藥治療，常用二甲雙胍。

治療中特別強調(diào)降糖宜緩慢、適度，一般宜將血糖控制在空腹血糖＜6.0 mmol/L，至少應(yīng)＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，最高不大于10.0 mmol/L。

大力普及糖尿病防治知識，使患者不僅知道從飲食上控制，而且知道如何正確使用降糖藥進行系統(tǒng)規(guī)范治療。另外，糖尿病患者需長期服藥，所以要求醫(yī)師選用藥物不僅要少而精，而且還應(yīng)從副作用、藥價等多方面權(quán)衡。只有這樣，才會提高患者服藥的依從性，使糖尿病的危害降到最低。

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