兒童糖尿病酮癥酸中毒16例診治體會(huì)

鄒麗

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科，遼寧遼陽(yáng) 111000）

糖尿病是較常見(jiàn)的小兒內(nèi)分泌疾病，兒童糖尿病絕大多數(shù)為1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌急癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患兒住院及死亡的常見(jiàn)病因。現(xiàn)將我科2006～2009年收治的兒童糖尿病酮癥酸中毒16例報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患兒中，男7例，女9例。年齡1～14歲，其中，＜2歲3例，2～3歲3例，4～6歲 4例，＞6歲 6例，平均年齡 8.1歲。 16例病例中均有不同程度的惡心，嘔吐；表現(xiàn)為昏迷者4例；意識(shí)模糊及嗜睡6例；腹痛7例，疲乏、無(wú)力伴厭食10例；深大呼吸9例；不同程度脫水征15例；血壓下降5例；發(fā)熱2例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞總數(shù)（10.5～21.3）×109/L，以中性粒細(xì)胞增高為主。血糖 16.8～33.3 mmol/L 11例，高于 33.3 mmol/L 5 例；pH＜7.1者 2例，7.1～7.2者 10例；7.2～7.3者 4例； 血 HCO3-均降低，其中低于 5 mmol/L 1 例，5.0～10 mmol/L 10 例，10～18 mmol/L 5 例；血鉀 2.62～3.35 mmol/L，血鈉 126～140 mmol/L；所有患兒尿糖+++～++++，尿酮體++～++++。

1.3 治療方法

本組16例患兒確診后立即兩路靜脈同時(shí)滴注，一條小劑量正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈輸注，病情穩(wěn)定后改為皮下注射；另一條用于擴(kuò)容、控制感染，消除誘發(fā)因素，防治腦水腫，糾酸、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等原則，同時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)一般生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其血糖電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

2 結(jié)果

本組DKA經(jīng)以上治療后16例均搶救成功。意識(shí)模糊4 h恢復(fù)，昏迷6 h意識(shí)恢復(fù)正常，血壓下降者3 h血壓恢復(fù)正常，10 h脫水糾正，18 h酸中毒全部糾正。無(wú)一例低血糖發(fā)生，1例病情控制后簽字出院，其余病例均痊愈出院。

3 討論

兒童1型糖尿病是在人體遺傳易感性基因的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的作用下，引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞，當(dāng)胰島素分泌減少至正常的90%以上時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀[1]。DKA是1型糖尿病最常見(jiàn)的急性嚴(yán)重并發(fā)癥。此病是因?yàn)闄C(jī)體胰島素缺乏引起高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。一般起病較急，感染、飲食不當(dāng)、貽誤診治、胰島素應(yīng)用不當(dāng)或漏用為常見(jiàn)誘因。臨床表現(xiàn)早期有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，臨床易誤診為急腹癥?；純阂话愣加胁煌潭鹊囊庾R(shí)改變，輕的只表現(xiàn)為淡漠、嗜睡，重的可發(fā)展為昏睡或昏迷。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒昏迷時(shí)血糖常常＞16.7 mmol/L，pH＜7.3，實(shí)際碳酸氫鹽常＜15 mmol/L[2]。查體可見(jiàn)呼吸深大有酮味，不同程度的脫水貌，肢端涼，血壓下降，甚至休克或死亡。對(duì)既往有糖尿病史，有三多一少表現(xiàn)者，診斷并不困難，對(duì)于年齡小的初發(fā)患者，以DKA起病，易造成誤診，我科就診的病例中有1例以腹瀉病收治，2例以腦炎收治，入院后經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)不明顯，經(jīng)查血?dú)饧把呛竺鞔_診斷，予合理處置，病情得到很好控制。

DKA患兒治療中液體療法應(yīng)先于胰島素使用，DKA患者細(xì)胞外液的丟失通常為5%～10%，重度脫水10%。有明顯脫水酸中毒時(shí)，立即給予生理鹽水20 ml/kg，于1 h內(nèi)輸入，根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定下一步液體輸注。累及損失量1/2在開(kāi)始治療8～10 h給予，余量在其后第14～16小時(shí)勻速輸入。DKA患兒無(wú)論血鉀是否降低，都應(yīng)補(bǔ)鉀，輸液過(guò)程持續(xù)補(bǔ)鉀，能口服后改口服。同時(shí)注意磷酸鹽和鈣劑的補(bǔ)充。一般在以上治療后患兒酸中毒可得糾正，如果存在嚴(yán)重的酸血癥，或高血鉀可酌情給以糾酸治療。

在胰島素應(yīng)用上采用小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注法，在擴(kuò)容結(jié)束后另開(kāi)一條靜脈通路，胰島素0.1 U/（kg·h），以血糖下降速度 3～5 mmol/（L·h）為宜，當(dāng)血糖下降至 12～17 mmol/L，改為2～5℅糖濃度的晶體溶液滴注，如血糖降低過(guò)快，可增加葡萄糖濃度，對(duì)胰島素敏感的患兒胰島素量可減半，控制血糖維持在8～12 mmol/L為宜[3]。

DKA患兒一旦懷疑有腦水腫應(yīng)立即予以治療，可與甘露醇0.25～1.0 g/kg或高滲鹽水（3%），也可交替應(yīng)用，調(diào)慢輸液速度，對(duì)呼衰可進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

總之，在治療中要嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意生命體征，監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，合理用藥、飲食[4]，保護(hù)重要臟器功能，才能使患兒得到良好救治。

[1]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[J].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:498.

[2]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:401.

[3]辛穎.兒童糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展[J]實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(8):564.

[4]羅雯薇.糖尿病患者應(yīng)用飲食治療的健康教育[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(3):102-103.