妊娠劇吐繼發(fā)Wernicke腦病2例臨床分析

李云鵬，張 晶，張桂榮，王雪冬

（大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院，黑龍江大慶 163453）

Wernicke 腦?。╳ernicke encephalopathy，WE）是一種因維生素B1（硫胺）缺乏引起的綜合征，臨床上最常見的病因是慢性酒精中毒。妊娠劇吐的孕婦亦可繼發(fā)WE，臨床上少見，誤診及漏診率高，如處理不當(dāng)可出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡?，F(xiàn)將我院收治的2例病例分析報道如下：

1 臨床資料

例1，患者女性，24歲，孕1產(chǎn)0，于2000年 11月因妊娠3個月余，惡心、嘔吐1個月余、加重1周入院。入院時查體：神清語明，心肺聽診無明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實驗室檢查：尿酮體（+++），血鉀 2.96 mmol/L，ALT 53 U/L，HBsAg（-）。心電圖提示竇性心動過速（心率112次/min）。入院診斷：妊娠劇吐。給予高糖、維生素C及B6、電解質(zhì)等補(bǔ)液治療，維生素B1100 mg肌內(nèi)注射，每天1次。入院第7天，患者仍有嘔吐，出現(xiàn)頭昏、視物模糊、眼球凝視、淡漠、嗜睡等表現(xiàn)，同時伴有肢體感覺異常。復(fù)查尿酮體陰性，血鉀3.45 mmol/L，ALT、AST正常。入院第9天，患者出現(xiàn)譫妄，請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為WE，給予大劑量維生素B1治療。治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3周后患者治愈出院。患者于孕40+2周分娩1女性活嬰，產(chǎn)婦、新生兒無異常。

例2，患者女性，29歲，孕2產(chǎn) 0流1，于2008年5月因停經(jīng)3個月，惡心、嘔吐1個月余，意識模糊2 d入院。患者入院前1周感覺精神不振、嗜睡、健忘、四肢無力，2 d前出現(xiàn)視物模糊、意識模糊。既往史：無飲酒嗜好，無肝炎病史。入院時查體：Bp12.0/8.0 kPa，呼吸28次/min、淺表急促，脈搏128次/min，意識模糊，雙眼球水平方向震顫，律齊、率促，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肺部無啰音，指鼻試驗陽性，膝反射未引出，肌力3級。實驗室檢查：尿酮體 （+++）；血鉀 2.82 mmol/L；血氣：pH 7.30，SpCO24.20 kPa，CO2CP 24 mmol/L，BE-3.5 mmol/L；ALT 86 U/L；HBsAg（-）。眼底檢查示雙眼視乳頭水腫。入院診斷：妊娠劇吐、WE、代謝性酸中毒?；颊呒凹覍倬芙^終止妊娠。給予大劑量維生素B1治療，同時給予糾酸、補(bǔ)鉀、止吐、高糖及維生素C等對癥治療，每天補(bǔ)液量不少于3 000 ml。第2天患者呼吸、心率正常，仍有視物模糊及眼球震顫，肢體感覺異常，雙下肢有麻感和蟻行感，血鉀3.3 mmol/L，尿酮體（+）。治療1周患者視物模糊及眼球震顫較前減輕，血鉀、血氣正常；治療2周患者眼震消失；治療4周出院，出院時視力恢復(fù)，肌力4級。患者于孕39+2周分娩1男性活嬰，產(chǎn)婦、新生兒無異常。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

WE是由德國神經(jīng)病學(xué)家Carl Wernicke于1881年首先報道[1]，凡可引起維生素B1（VitB1）長期缺乏的疾病，均可誘發(fā)Wemicke腦病，如長期酗酒、胃癌或胃大部切除后、持續(xù)妊娠嘔吐、長期血液透析及甲狀腺中毒癥等。VitB1缺乏使體內(nèi)焦磷酸硫胺素（TPP）不足，丙酮酸不能完全進(jìn)入三羧酸循環(huán)徹底氧化，糖類代謝不能順利進(jìn)行，組織供能受影響，腦組織及周圍神經(jīng)受損。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷

典型臨床表現(xiàn)為眼球運動障礙或眼肌麻痹、精神異?；蛞庾R障礙、共濟(jì)失調(diào)，即所謂的“Wernicke三聯(lián)征”。本文報道的2例患者均有眼部癥狀（眼球凝視、眼球震顫），均出現(xiàn)過意識障礙（嗜睡）、精神狀態(tài)異常（譫妄、意識模糊）和肢體感覺異常，1例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（表現(xiàn)為不能站立、行走，指鼻試驗陽性等）。在治療妊娠劇吐時，如出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、眼球運動障礙或共濟(jì)失調(diào)等，應(yīng)考慮WE，但還需要與腦血管意外、病毒性腦炎及其他精神、意識障礙疾病相鑒別，必要時可給予大劑量維生素B1進(jìn)行診斷性治療。

2.3 預(yù)防和治療

妊娠劇吐繼發(fā)WE早期診斷較為困難，故臨床應(yīng)以預(yù)防為主，鼓勵孕婦尤其妊娠劇吐的患者少食多餐，多食富含Vit B1的谷類、豆類、瘦肉等，必要時口服Vit B1片。一旦診斷為WE或考慮為此病，應(yīng)給予大劑量Vit B1治療。根據(jù)病情的輕重，給予治療量不盡一致，可為200～1 000 mg/d，急危重癥者宜選用靜點方式，癥狀改善后減量或改為肌內(nèi)注射。治療期亦長短不一，一般為2～4周。本文兩例均是先給予Vit B1600 mg/d靜點，癥狀好轉(zhuǎn)后改為100 mg肌內(nèi)注射。例1在入院后給予Vit B1100 mg肌內(nèi)注射，1次/d，未起到預(yù)防WE發(fā)生的作用，出現(xiàn)WE典型癥狀后給予大劑量Vit B1治療，取得理想的治療效果，提示嚴(yán)重的妊娠劇吐患者應(yīng)酌情增加Vit B1用量。同時在治療妊娠劇吐繼發(fā)WE時，嚴(yán)禁在補(bǔ)給Vit B1前給予葡萄糖及皮質(zhì)激素，以免進(jìn)一步加重三羧酸循環(huán)障礙，使病情惡化。

2.4 妊娠處理及預(yù)后

WE孕婦常發(fā)生胎兒生長受限、自然流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)，至于是否終止妊娠，目前尚有爭議，約50%的患者妊娠至足月分娩[2-3]。有報道足月分娩的新生兒隨訪未發(fā)現(xiàn)智力發(fā)育異常，認(rèn)為對胎兒存活的WE孕婦不必過早終止妊娠[4]，本文結(jié)果與報道一致。未經(jīng)治療的WE孕婦急性期死亡率高達(dá)50%[5]，經(jīng)治療后患者大多數(shù)病情明顯好轉(zhuǎn)，上述臨床癥狀可在幾天至幾周內(nèi)得到改善，部分患者癥狀恢復(fù)不完全，留有后遺癥。臨床上對該病應(yīng)予以充分重視，爭取早期診治。

[1]李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:767.

[2]陳建利,王波,江森,等.妊娠劇吐發(fā)生Wemicke腦病[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1998,25(1):10-13.

[3]王玉芝,崔立新,徐海霞.妊娠劇吐并發(fā)韋尼克腦病3例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(1):34,37.

[4]Child TJ.Management of hyperemesis in pregnant women Lancet[J].1999,353(9149):325.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:103.