動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常及心肌缺血的分析

310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 陳向東 黃惠團(tuán) 金玲

1 綜述

隨著動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)技術(shù)及軟件技術(shù)的發(fā)展，目前DCG在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用。DCG是檢測(cè)心律失常和心肌缺血最常用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，我們應(yīng)用24小時(shí)DCG對(duì)心律失常進(jìn)行研究，為臨床提供心律失常的發(fā)生情況及防治心律失常提供依據(jù)。同時(shí)24小時(shí)DCG可以反映出心肌缺血、損傷、壞死的圖形，對(duì)于檢出突發(fā)的心肌缺血，尤其是無(wú)癥狀心肌缺血有很大的價(jià)值。通過(guò)DCG還能發(fā)現(xiàn)短暫性或一過(guò)性的異常心電變化，從而為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)。本文著重闡述DCG對(duì)心律失常及心肌缺血分析的方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一些注意事項(xiàng)。

2 DCG中心律失常和心肌缺血(ST段改變)的分析是由計(jì)算機(jī)來(lái)完成的

計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行DCG分析時(shí)的基本模式有三種：①全自動(dòng)分析。②帶有人機(jī)對(duì)話的自動(dòng)分析(半自動(dòng)分析)。③認(rèn)證式分析。從目前軟件技術(shù)現(xiàn)狀的實(shí)際出發(fā)，由于DCG中干擾和偽差比較多，全自動(dòng)分析的準(zhǔn)確度達(dá)不到臨床使用的要求。在DCG分析中，必須加入在分析過(guò)程中的人機(jī)對(duì)話功能，以保證分析過(guò)程中的準(zhǔn)確性和可靠性。

3 計(jì)算機(jī)分析心律失常的方法

DCG圖形中由于P波的幅度很小，用計(jì)算機(jī)識(shí)別DCG中的P波很困難，有些心律失常事件，如房顫、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等只能靠醫(yī)生根據(jù)心電圖的波形人工識(shí)別。計(jì)算機(jī)軟件完成分析只限于室性早搏、室上性早搏和停搏以及由此組合而成的短陣性的異位搏動(dòng)事件 (如成對(duì)室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等)。

3.1 DCG信號(hào)的預(yù)處理 DCG比常規(guī)ECG混有更多的干擾。這些干擾主要來(lái)源于50 Hz交流電、電極脫落或松動(dòng)造成、身體運(yùn)動(dòng)及呼吸等。在24小時(shí)DCG檢查中應(yīng)囑患者注意以上影響因素，盡量減少人為干擾，同時(shí)在DCG信號(hào)處理中采用濾波技術(shù)，用數(shù)字濾波器抑制一部分干擾信號(hào)。但是完全濾除這些干擾是不可能的，有些形狀的干擾(如電極脫落的干擾)仍需要在QRS波形分類時(shí)，利用干擾與QRS波在波形上的差異人為予以剔除。有很多方法(如高通濾波、樣條曲線擬合并扣除基線等)可以有效地消除基線漂移，但一般只在QRS波形的識(shí)別時(shí)使用，在ST-T形態(tài)及位移分析時(shí)，寧愿對(duì)基線漂移不進(jìn)行校正，以免造成ST-T形態(tài)的改變。

3.2 QRS波檢出 QRS波檢出是計(jì)算機(jī)軟件以一定的數(shù)學(xué)算法由DCG數(shù)據(jù)中計(jì)算出的RR間期。由于每個(gè)人的QRS波形的高度及形狀的差異，又由于DCG常常伴有大量的干擾和偽差，在QRS波檢出過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生誤差，如當(dāng)QRS波高度較低，或基線漂移很大，漂移到上下邊界而使DCG的某一段變成直線時(shí)，可能會(huì)使QRS波漏檢。這時(shí)會(huì)出現(xiàn)假性長(zhǎng)RR間期。再如檢出程序可能會(huì)把高的T波或偽差當(dāng)作QRS波，產(chǎn)生誤檢出。這時(shí)會(huì)出現(xiàn)假的短RR間期。此時(shí)就需要人機(jī)對(duì)話，糾正計(jì)算機(jī)的誤讀結(jié)果。

3.3 QRS波的分類及識(shí)別 心室激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波與竇房結(jié)激動(dòng)及心房激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波的波形在形態(tài)上有比較顯著的差別。為此正確識(shí)別出室性QRS波，再加上RR間期的節(jié)律分析就可以分析室性心律失常。對(duì)QRS波的分析一般分為QRS波分類及QRS波識(shí)別兩個(gè)步驟。在QRS波分類中將DCG中的全部QRS波按波形相似的程度分成若干個(gè)類別，每個(gè)類別都有一個(gè)最能代表該類QRS波形狀的QRS波，稱為該類心搏模板。每類中的QRS波在波形上都與該類模板的形態(tài)相近似。第二步是以醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)每類QRS模板進(jìn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)識(shí)，也就是判定每類模板是屬于竇性QRS波(N)、室性QRS波(V)或者房性QRS波(S)及其他類別(O)例如室性融合波等。在QRS模板的醫(yī)學(xué)識(shí)別之后，結(jié)合RR間期的節(jié)律分析就可以對(duì)屬于每類模板的心搏的性質(zhì)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，從而完成對(duì)于心律失常的分析。

3.4 心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常人心率范圍為60～100 bpm，3歲以下兒童多在100 bpm以上。竇性QRS波的寬度比較窄，其前有明顯的相關(guān)P波，而室性QRS波寬大畸形其前沒(méi)有P波。國(guó)內(nèi)一些單位作了國(guó)人動(dòng)態(tài)心電圖正常值的研究探討，近年有研究報(bào)告認(rèn)為正常人房性早搏發(fā)生率為67.7%，平均36.6次/24 h；室性早搏發(fā)生率為33.6%，平均42.5次/24 h；室性早搏≤100 bpm/24 h，或5 bpm/h，超過(guò)此數(shù)只能說(shuō)明心臟電活動(dòng)異常，是否屬病理性應(yīng)綜合臨床資料判斷；短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為6.9%，無(wú)法確診為短陣房性心動(dòng)過(guò)速的短陣室上性心動(dòng)過(guò)速為2.2%；夜間間歇性房室傳導(dǎo)阻滯1.3%。

4 計(jì)算機(jī)對(duì)心肌缺血(ST段改變)的評(píng)價(jià)

據(jù)報(bào)道，心臟位置改變可以引起ST的改變。因此，要在排除體位對(duì)ST段改變的影響后，才可以把ST段改變作為反映心肌缺血的指標(biāo)。在Holter監(jiān)測(cè)時(shí)，就應(yīng)對(duì)體位改變做詳細(xì)的活動(dòng)日志，同時(shí)提供詳細(xì)的病史對(duì)提高Holter評(píng)估心肌缺血的準(zhǔn)確性有重要意義。

4.1 選擇記錄的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 雙通道的記錄儀常用CMV1和CMV5導(dǎo)聯(lián)組合，CMV1導(dǎo)聯(lián)顯示P波清晰，適合于對(duì)室上性心律失常的分析，而CMV5導(dǎo)聯(lián)的ST段下移對(duì)前壁缺血較敏感，但這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)只能反映左室前壁的心肌缺血，而對(duì)下壁心肌缺血不敏感。三通道記錄儀常用CMV1、CMV5和CSaVF導(dǎo)聯(lián)組合，由于增加了CSaVF導(dǎo)聯(lián)，增強(qiáng)了對(duì)下壁心肌缺血檢出的敏感性，該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)可基本上滿足臨床要求。

4.2 計(jì)算機(jī)對(duì)ST段的分析 ST段的測(cè)量點(diǎn)通常取J點(diǎn)后80 ms，但因ST段的個(gè)體差異較大，且與心率有關(guān)，分析軟件應(yīng)有手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)節(jié)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的功能。設(shè)定好測(cè)量點(diǎn)后，計(jì)算機(jī)會(huì)按照1×1×1的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將ST段的測(cè)量點(diǎn)的電壓值與等電位點(diǎn)的電壓值作比較后，得出ST段的分析結(jié)果。

4.3 心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)密切結(jié)合臨床資料) 目前國(guó)際上評(píng)價(jià)心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)大多為3個(gè)“1”：即相鄰的2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下降≥1 mm，ST段明顯移位時(shí)間≥1 min，兩陣缺血間隔≥1 min。

5 分析報(bào)告的確認(rèn)

當(dāng)計(jì)算機(jī)完成對(duì)于24小時(shí)DCG數(shù)據(jù)的分析時(shí)，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)并生成一份報(bào)告，報(bào)告中包括心率的統(tǒng)計(jì)、心律失常的判定和ST-T形態(tài)及位移的分析等。

5.1 心率統(tǒng)計(jì) 平均心率、最低心率、最高心率、最慢心動(dòng)過(guò)緩心率、停搏次數(shù)、最長(zhǎng)停搏時(shí)間等。

5.2 室性心律失常事件統(tǒng)計(jì) 室早總數(shù)、聯(lián)律、短陣、R on T、成對(duì)室早、室速出現(xiàn)的次數(shù)、最長(zhǎng)室速心搏數(shù)、室性自主心律次數(shù)、最長(zhǎng)室性自主心律、最短室性自主心律、最大室速心率、1 min內(nèi)最多室早數(shù)、1 h內(nèi)最多室早數(shù)。

5.3 室上性心律失常事件統(tǒng)計(jì) 室上早總數(shù)、成對(duì)室上早的次數(shù)、室上速的次數(shù)、最長(zhǎng)室上速心搏數(shù)、室上速最快心率、1 min內(nèi)最多室上早數(shù)、1 h內(nèi)最多室上早數(shù)。

5.4 ST段水平或斜形下移幅度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等

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