硬膜外腔注入膠原酶治療腰椎間盤突出癥45例療效觀察

750002 寧夏工人醫(yī)院 朱立新 李明鋒 趙全生 勉麗君

近幾年膠原酶治療腰椎間盤突出癥全國各地都已開展，從注射部位講，有盤內(nèi)注射、盤外注射、盤內(nèi)外聯(lián)合注射；從注射途徑上講，有經(jīng)椎間孔、經(jīng)小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣、經(jīng)骶裂孔、經(jīng)棘突間隙注射等，大部分操作需CT或C臂機準確定位。我院從2004年5月開始進行硬膜外腔注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥，至2006年10月共治療45例，經(jīng)2～4年隨診，效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45例，男31例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡41.5歲；病程1月～5年以上；初發(fā)36例，復發(fā)9例；L4～526例，L5S112例，L4～5、L5S15例，L3～4、L4～5、L5～62例。所有病例臨床表現(xiàn)典型[1]，且均經(jīng)CT或MRI證實并排除腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松、椎管骨性狹窄、突出物鈣化及膨出、脫出等情況，無出凝血障礙、感染等禁忌證，所有患者均為住院病人，做常規(guī)檢查，治療前禁飲食，予以鎮(zhèn)靜等準備工作。

1.2 治療方法 患者進手術室，患側(cè)向下側(cè)臥于手術床上，用一次性硬膜外麻醉包按硬膜外麻醉操作常規(guī)在病變椎間隙穿刺并向患側(cè)置入硬膜外導管，注入1.2%～1.5%利多卡因5 mL，觀察30 min無全脊髓麻醉表現(xiàn)，且患肢放射痛減輕或消失，即證實導管在病變處硬膜外腔，則可緩慢注入膠原酶4～6 mL(1 800～2 400 U)，觀察60 min無異常反應則拔管。拔管前注入曲安奈德20～40 mg，完畢回病房俯臥位8 h，臥床休息至少3 d，給予預防感染等治療，同時密切觀察病情變化。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后12～72 h有29例臨床癥狀完全消失，病程為3月以內(nèi)，其中27例為45歲以下初發(fā)病例，2例為50歲以下初發(fā)病例；11例36 h后臨床癥狀逐步明顯減輕，為50歲以下初發(fā)或二次復發(fā)病例；3例1周后開始好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，為50歲以下多次反復發(fā)作病例；2例無效，為50歲以上合并中、重度椎體骨質(zhì)增生、多間盤突出及多次反復發(fā)作病例。結(jié)果為45例中治愈29例，顯效11例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例。治愈率為64.4%，有效率為95.6%。通過隨診大部分患者活基本正常。同時堅持腰背肌鍛煉，預防復發(fā)。

3 討論

腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的主要機理目前認為是物理壓迫、化學刺激、免疫、淤血、脊神經(jīng)根高張力等所致，其中涉及到解剖結(jié)構(gòu)、生理病理、生物化學等諸多方面。除了突出的髓核壓迫神經(jīng)根外，髓核破裂釋放的組胺物質(zhì)所引起的化學炎癥能使機體產(chǎn)生強烈的疼痛。這些炎癥物質(zhì)包括糖蛋白、神經(jīng)肽、磷酸酶、緩激肽、前列腺素及白三烯等神經(jīng)源性及非神經(jīng)源性介質(zhì)，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，引起神經(jīng)組織毛細血管通透性增加，組織充血水腫，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。膠原酶是從微生物的發(fā)酵液中提取的一種酶制劑，具有生物作用的專一性，能在生理pH和溫度條件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結(jié)構(gòu)使其分解，而人體椎間盤的主要成分即為膠原蛋白組織，分解后突出的椎間盤組織變小，甚至消失。膠原酶治療椎間盤突出癥已有多年臨床實踐，已被證明治療效果是肯定的。近幾年這種方法已從大醫(yī)院向中小醫(yī)院發(fā)展。操作方法多種多樣：有盤內(nèi)注射、盤外注射、盤內(nèi)外聯(lián)合注射；途徑有經(jīng)椎間孔進入、小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣進入、骶裂孔進入、棘突間隙進入等[2]。有的操作要求定位準確，必須借助CT或C臂機等定位、造影才能進行，但這種操作方法對醫(yī)務人員有X線危害。通過病變棘突間隙穿刺至硬膜外腔后并向患側(cè)側(cè)隱窩置管注射膠原酶至突出物周圍(即盤外注射)[3-5]，利用藥物滲透作用使膠原酶接觸到突出物，對突出物進行溶解，溶解的程度取決于突出物突出時間、大小及和膠原酶接觸的程度。突出時間短、突出物小、和膠原酶能充分接觸，則溶解徹底，治療效果明顯。若突出時間長、突出物較大、突出物已變性、突出物周圍有粘連、膠原酶不能和突出物充分接觸，則溶解不徹底，治療效果不好或無效[6]。

通過我們對45例病例分析得出結(jié)論：年輕病例(45歲以下)、病程短(3個月以內(nèi))的病例、初發(fā)病例、單間盤突出病例、無并發(fā)癥(椎體嚴重骨質(zhì)增生等)的病例治療效果較好。即要把握好適應證，病例選擇的好，效果就好，治愈率就高。這種治療操作簡單，不需要CT或C臂機定位，適宜于中小醫(yī)院開展。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：194.

[2]路靜，常曉濤，李義凱.膠原酶髓核溶解術的穿刺方法及存在的問題[J].頸腰痛雜志，2004，25(3)：209-210.

[3]李光新，陳桂華，李云芬，等.硬膜外腔后間隙置管注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥25例[J].頸腰痛雜志，2003，24(5)：289-290.

[4]奚小冰，劉孚瑛，杜寧，等.膠原酶盤外持續(xù)給藥治療腰椎間盤突出癥184例隨訪觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2005，11(4)：220-221.

[5]崔鳳德，馮亮，龍新平.導管法膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥589例[J].中國骨傷雜志，2004，17(6)：329-331.

[6]劉國輝，楊述華，杜靖遠，等.膠原酶治療腰椎間盤突出癥效果欠佳的原因分析[J].頸腰痛雜志，2004，25(5)：312-314.