C型臂下半月神經(jīng)節(jié)介入術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛20例

125100 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院 馮建來(lái) 趙艷玲 費(fèi)英俊

2007年6月—2008年5月我院采用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝治療20例Ⅱ～Ⅲ支原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性TN患者20例，男8例，女12例；年齡35～79歲，平均56歲；右側(cè)6例，左側(cè)14例；病程5月～20年，平均5.3年。其中Ⅱ支12例，Ⅲ支4例，Ⅱ合并Ⅲ支4例。本組病人曾服用藥物治療，但效果不佳或藥物副作用較大不能耐受。手術(shù)器械均使用北京北琪醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的R-2000B射頻熱凝器。

1.2 治療經(jīng)過(guò) ①術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、心電圖等輔助檢查。靜脈輸注神經(jīng)妥樂(lè)平營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)口服止痛藥對(duì)癥治療。術(shù)前禁食4～6 h，治療前一晚給予鎮(zhèn)靜劑，治療前3 d停用口服止痛藥，治療前向患者及家屬交代病情和治療方法并簽訂協(xié)議書。②采用Hartel前入路穿刺法，一般取患側(cè)口角外側(cè)3 cm處為A點(diǎn)，矢狀面針尖對(duì)準(zhǔn)外耳道前2.5 cm為B點(diǎn)，以同側(cè)瞳孔下方為C點(diǎn)，3點(diǎn)做AB、AC兩連線冠狀面針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔中央。③體位：患者取仰臥位，頸后置薄枕，下頜稍抬高，頭后仰10°～20°。囑患者頭顱向患側(cè)充分旋轉(zhuǎn)，C型臂X線機(jī)進(jìn)行卵圓孔定位，一般將X線發(fā)生器向頭側(cè)端旋轉(zhuǎn)20°，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°左右。④進(jìn)針?lè)较颍撼Ｒ?guī)心電監(jiān)護(hù)，穿刺點(diǎn)皮膚周圍常規(guī)消毒、鋪巾，取A點(diǎn)進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔，針身保持在通過(guò)AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上。進(jìn)針約6～7 cm，當(dāng)針頭進(jìn)入或接近卵圓孔時(shí)，病人可出現(xiàn)劇痛感，同時(shí)術(shù)者手下有落空感，再進(jìn)針0.5～1 cm即可到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)。有時(shí)部分病人可見(jiàn)腦脊液流出。用高頻(0.5～2 mA，100 Hz)刺激復(fù)制出患支放射痛。⑤反復(fù)回吸，如無(wú)腦脊液流出，注入1%利多卡因0.2 mL；如有腦脊液流出，則采用異丙酚靜脈麻醉。5 min后，若患者疼痛消失，感覺(jué)喪失范圍符合要求，給予50～75℃射頻熱凝共7個(gè)周期，持續(xù)時(shí)間7 min左右。然后反復(fù)測(cè)試患支區(qū)域的觸覺(jué)及痛覺(jué)變化，直至痛覺(jué)消失，觸覺(jué)遲鈍，說(shuō)明神經(jīng)受到毀損。⑥術(shù)后處理：注射完畢后穿刺點(diǎn)消毒敷以無(wú)菌創(chuàng)可貼，常規(guī)臥床3 h，術(shù)后適當(dāng)?shù)慕o予消炎、脫水處理，穿刺側(cè)面部敷以冰袋。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評(píng)分測(cè)定疼痛強(qiáng)度，由患者自行判定，優(yōu)良：VAS評(píng)分為0分；良好：疼痛范圍縮小，疼痛頻率減少，VAS評(píng)分3分；無(wú)效：VAS評(píng)分7～10分為重度疼痛。

1.4 療效觀察 本組優(yōu)良19例(95%)，良好1例(5%)，無(wú)效0例，總有效率100%。并發(fā)癥有面部麻木，1～3個(gè)月自行緩解；張口困難1例，治療1周后自行好轉(zhuǎn)；角膜炎1例，經(jīng)用慶大霉素滴眼液、避光1周后恢復(fù)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪18例3～16個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)者。

2 討論

原發(fā)性TN的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，因而各種治療均很難達(dá)到徹底的治愈，TN的病因和發(fā)病機(jī)制中最流行的為神經(jīng)壓迫學(xué)說(shuō)，Gardner認(rèn)為橋小腦角異常位置的血管壓迫了三叉神經(jīng)后根便可致TN[1]。TN病因及發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，因而對(duì)其治療也并非易事。目前針對(duì)TN的治療方法很多，但各種方法均存在一定的局限性，從而限制其廣泛應(yīng)用。藥物療法中卡馬西平為首選藥，常見(jiàn)不良反應(yīng)為復(fù)視、眼球震顫、眩暈、嗜睡，藥物過(guò)量可引起頭痛、納差、共濟(jì)失調(diào)等，長(zhǎng)期服用會(huì)造成肝腎損害、造血系統(tǒng)抑制等，停藥后還會(huì)出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。蔣煒[2]報(bào)道采用中藥七葉蓮治療TN可獲得60%的癥狀緩解率。微血管減壓術(shù)是目前治療TN的重要外科手段之一，但微血管減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后面癱及聽(tīng)力下降[3]、腦干缺血[4]，甚至死亡[5]等嚴(yán)重并發(fā)癥。射頻熱凝作為一種微創(chuàng)損毀療法，是目前治療TN的一種較好方法，它是利用溫控加熱的方法，選擇性地破壞痛覺(jué)纖維而保留觸覺(jué)纖維，達(dá)到止痛的目的。其機(jī)理為傳導(dǎo)痛覺(jué)無(wú)髓細(xì)纖維(Aα和C纖維)在加熱后首先發(fā)生變性，而傳到觸覺(jué)的有髓粗纖維(Aα和Aβ纖維)能耐受較高溫度。三叉神經(jīng)小的無(wú)髓鞘痛覺(jué)纖維對(duì)55～70℃的溫度毀損是不可逆的。該方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，在國(guó)內(nèi)自王忠誠(chéng)[6]及許建平[7]報(bào)道發(fā)表以來(lái)，治療病例日漸增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)該治療方法平均有效率96%左右。這與我們的統(tǒng)計(jì)基本相符。

經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮委熢l(fā)性TN我們體會(huì)：①C型臂X線機(jī)透視下準(zhǔn)確顯示卵圓孔是治療的基礎(chǔ)。工作中我們體會(huì)到頸后置薄枕，下頜稍抬高，頭后仰10°～20°。患者頭顱向患側(cè)充分旋轉(zhuǎn)，將X線發(fā)生器向頭側(cè)端旋轉(zhuǎn)20°，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°左右卵圓孔易清晰顯示，方便省時(shí)。②必須充分掌握半月節(jié)中各支與卵圓孔的距離位置關(guān)系，針尖從卵圓孔內(nèi)側(cè)進(jìn)入易接觸第一、二支，針尖從卵圓孔中后進(jìn)入易接觸第三支。③熱凝前我們給予1%利多卡因0.2 mL，它一方面可以明確治療的支別，更大的優(yōu)點(diǎn)是可以減少熱凝時(shí)對(duì)患者造成的痛苦。在穿刺中損傷梅克爾腔，有腦脊液流出時(shí)，嚴(yán)禁使用局麻藥。

綜上所述，C型臂X線機(jī)進(jìn)行卵圓孔定位，經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮委熢l(fā)性TN，效果滿意，療效確切，是一種安全有效、患者樂(lè)于接受的治療方法。但作為一種破壞性手術(shù)仍有許多并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、痛性麻木、角膜反射消失、咀嚼困難、失明、頸靜脈孔綜合征、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。因此，射頻療法必須具備一定的設(shè)備條件和熟練的操作技術(shù)才能確保療效。

[1]陳炳桓.功能性及立體定向神經(jīng)外科學(xué)[M].呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1998：524.

[2]蔣煒.中藥治療三叉神經(jīng)痛臨床小結(jié)[J].口腔醫(yī)學(xué)，1982，2(3)：22.

[3]鄧純勇，劉慧.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行微血管減壓術(shù)后并發(fā)面癱及聽(tīng)力下降1例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(3)：198.

[4]Patparganj，Delhi，India.Brain stem infarction：A complication of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Neurology India，2006，54(3)：325-326.

[5]陳國(guó)強(qiáng)，李銳，郭京.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)導(dǎo)致患者死亡的手術(shù)并發(fā)癥[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2004，17(1)：44-46.

[6]王忠誠(chéng)，黃山.經(jīng)皮穿刺射頻溫控?zé)崮g(shù)治療200例三叉神經(jīng)痛[J].北京第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983，3(1)：20-24.

[7]許建平.經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1984，17(1)：5-7.

[8]馬樹澤，田香.射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后并發(fā)癥2 200例治療體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2003，25(12)：929.