我院治療銀屑病概況與體會(huì)

437100 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院溫泉康復(fù)療養(yǎng)區(qū) 范平 姜功平 張禁 黎超 楊明輝

我院自1949年始，醫(yī)務(wù)人員就利用得天獨(dú)厚的天然溫泉水，對內(nèi)科、外科、風(fēng)濕科、運(yùn)動(dòng)系疾病科及皮膚科等科室的一些疾病或傷痛的治療與康復(fù)療養(yǎng)進(jìn)行了不斷深入地研究。尤其對銀屑病的治療與康復(fù)療養(yǎng)研究，經(jīng)過不懈努力，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造了較好的業(yè)績。特別是10余年來，在廣大患者和社會(huì)的支持下，醫(yī)院的聲譽(yù)不斷提高，吸引越來越多的境內(nèi)外患者尋治于此，從而促進(jìn)了醫(yī)院銀屑病治療與康復(fù)療養(yǎng)研究的發(fā)展。

1 銀屑病治療概況

20世紀(jì)50—70年代初，醫(yī)院皮膚科診治的銀屑病患者主要為軍內(nèi)人員。70年代軍隊(duì)醫(yī)院逐步向社會(huì)開放后，來自地方的患者逐年增多。醫(yī)務(wù)人員結(jié)合天然溫泉，利用豐富的軍內(nèi)外病人來源，不斷對銀屑病的治療和康復(fù)療養(yǎng)進(jìn)行研究，先后研制出32種治療銀屑病的外用藥，并于70年代初在國內(nèi)首先配制出蒽啉軟膏用于治療銀屑病。半個(gè)多世紀(jì)以來，醫(yī)院皮膚科先后發(fā)表有關(guān)銀屑病臨床研究或含有銀屑病章節(jié)的專著共9部，獲得銀屑病研究科技進(jìn)步獎(jiǎng)及成果獎(jiǎng)6項(xiàng)。

2005—2009年，醫(yī)院皮膚科平均每年接診各類皮膚病患者平均約11萬人次，其中銀屑病病例平均9 230人次，占皮膚科門診總量8.4%。收住院銀屑病病例年平均1 680人次，占銀屑病門診總量18.2%。不同的病例、不同的治療方案或療法的組合，治療效果亦不盡相同。統(tǒng)計(jì)近8年7 927例住院治愈病例的住院時(shí)間為13～127 d，平均44.7 d。2001—2006年5年間的一組2 993例尋常型病例治療總結(jié)[1]，其中住院7～30 d(平均22.2 d)389例，臨床痊愈21例(5.4%)，好轉(zhuǎn)291例(74.8%)，無效77例(19.8%)；住院31～92 d(平均48.9 d)2 604例，臨床痊愈2 546例(97.8%)，好轉(zhuǎn)58例(2.2%)。其主要治療方法是中西醫(yī)療法結(jié)合，藥物療法與溫泉等自然和人工因子療法結(jié)合，藥物治療與心理調(diào)適結(jié)合。43例不穩(wěn)定性銀屑病病例治療總結(jié)[2]，經(jīng)綜合性治療，共住院58～165 d，結(jié)果臨床痊愈29例(67.4%)，顯效10例(23.3%)，好轉(zhuǎn)4例(9.3%)。而總結(jié)泛發(fā)性膿皰型銀屑病29例[3]，其中以溫泉浴+阿維A+昆明山海棠組治療效果最好，治療26～54 d，平均40 d痊愈。通過對治療及康復(fù)療養(yǎng)方法的不斷創(chuàng)新以及引進(jìn)新的治療理念和方法，使療效不斷提高，治療顯效和痊愈的時(shí)間又有進(jìn)一步的縮短。

2 銀屑病治療基本方法

2.1 藥物療法

2.1.1 內(nèi)用西藥 主要有抗生素類、抗組胺藥及維生素類。已使用糖皮質(zhì)激素者，入院后即逐漸減量至停用，代之以其他療法。泛發(fā)性膿皰型、不穩(wěn)定型病例擇用阿維A、甲砜霉素、紅霉素、青霉素、頭孢類及糖皮質(zhì)激素等。關(guān)節(jié)病型病例，擇用抗炎松、芬必得、萘普生等。

2.1.2 內(nèi)用中藥 主要是依據(jù)血熱、血瘀、血燥分型，辨證給予清熱解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)除濕等不同復(fù)方中藥煎劑治療。但各復(fù)方中均不使用蜈蚣、烏梢蛇、全蝎、狼毒以及含汞、砷等易致敏或毒副作用較大的藥物。中成藥有復(fù)方丹參注射液、昆明山海棠、六味地黃丸、復(fù)方甘草酸苷等。

2.1.3 外用藥物 分為院制外用藥和采購?fù)庥盟?。院制外用藥均為具有軍?duì)批準(zhǔn)文號的自研自制藥。如不同濃度的松餾油軟膏，不同濃度的水楊酸或復(fù)方水楊酸軟膏，不同濃度的復(fù)方松餾油軟膏或糊劑，多種糖皮質(zhì)激素乳(霜)劑，煤餾油乳劑，不同組方的多種中草藥酊劑或搽劑，以及維甲酸軟膏、蒽啉軟膏等為常用或較常用藥物。采購?fù)庥盟幹饕羞_(dá)力士(卡泊三醇)、得膚寶(卡泊三醇倍他米松軟膏)、他扎羅汀凝膠等。主要用于皮損面積較局限者，特別是皮損較肥厚者?？蓡为?dú)使用，亦可與其他藥物聯(lián)合使用，通常采用序貫療法[4]。

2.2 物理療法

2.2.1 溫泉水療 我院溫泉屬于硫酸鈣型高熱泉，水量充沛，水溫57℃，pH 7～7.4[5]。水中主要成分有氡、SO2-4、HCO-3、Ca2+、Mg2+，另還有10余種次要成分?？偭蛄?.8 mg/L，總堿度2.5 mE/L，總酸度0.7 mE/L，氡含量11.8 mE/L，礦化度1.9 g/L。該泉屬于醫(yī)療型礦泉，經(jīng)測定曾命名為“硫磺石膏泉”(1953)和“氡泉石膏水”(1964)。其理化性質(zhì)，對銀屑病等許多皮膚病和系統(tǒng)性疾病具有治療和調(diào)理作用，對亞健康人群具有康復(fù)作用[6]。根據(jù)需要，可安排患者進(jìn)行溫泉浸浴、沖浪浴及水中運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)應(yīng)注意掌握水溫和浸浴持續(xù)的時(shí)間。要告知患者注意事項(xiàng)，以期提高療效并確保安全。

2.2.2 光療法 有PUVA、NB-UVB和日光浴。日光浴為溫泉浸浴后，患處先行涂搽煤焦油乳劑(或不用)，然后再接受日光照射。

2.2.3 藥浴及藥物熏蒸浴 熏蒸浴尤適合于關(guān)節(jié)型病例以及穩(wěn)定期皮損較肥厚的病例。

2.3 心身調(diào)適

2.3.1 教育引導(dǎo) 通過座談交流、科普教育、指導(dǎo)治療及護(hù)理等方式，使患者熟悉疾病，懂得護(hù)理，減少緊張，樹立信心，有利于提高其治療的依從性和療效。

2.3.2 放松訓(xùn)練 方法有生物反饋訓(xùn)練、平臥腹式呼吸訓(xùn)練及靜坐訓(xùn)練等，通過訓(xùn)練以期降低患者心理及神經(jīng)的緊張度。

2.3.3 音樂療法 在水療場所、治療場所、日光浴場、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)場所及病房內(nèi)設(shè)置音樂設(shè)施，適時(shí)播放有所選擇的音樂，有利于緩解患者的急躁、憂傷、悲觀等不良情緒，昂揚(yáng)其樂觀精神。

2.3.4 運(yùn)動(dòng)療法 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持有規(guī)律地進(jìn)行適合自身、適合環(huán)境、適合季節(jié)而且適度的身體鍛煉。

上述溫泉水療、中西藥療法、物理療法及心身調(diào)適等基本方法應(yīng)有針對性地相互結(jié)合使用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)觀念和治療的個(gè)體化。

3 銀屑病治療若干體會(huì)

研究表明，銀屑病不單單是一種表皮性疾病[7]，它屬于心身性疾病的范疇[8]，是一種多基因遺傳、能被多因素激發(fā)、被免疫誘導(dǎo)并致使表皮過度增殖的炎癥性疾病[9]。這些因素和機(jī)制形成了一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，從而導(dǎo)致了銀屑病發(fā)病的多中心性和治療的復(fù)雜性[9]。因此作者體會(huì)，治療銀屑病目前應(yīng)從6個(gè)方面加以強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)堅(jiān)持“準(zhǔn)”“穩(wěn)”“韌”原則?！皽?zhǔn)”就是實(shí)施治療前要把病情判斷掌握準(zhǔn)確；“穩(wěn)”是根據(jù)病情和個(gè)體特點(diǎn)等，確定科學(xué)合理的治療方案；“韌”則是要堅(jiān)持耐心治療和調(diào)理，不能太急于求成。任何“強(qiáng)制性”追求“速愈”的方法都往往遺有“后患”。②應(yīng)實(shí)施綜合性療法。根據(jù)病史、病情、身體素質(zhì)及可能的誘因等，慎重選擇綜合性治療方案，既有利于提高臨床療效，又有利于規(guī)避毒副作用和增強(qiáng)患者的信心。藥物的運(yùn)用及自然因子、人工因子等療法均應(yīng)溫和，各藥或人工因子、自然因子療法間的搭配應(yīng)合理，避免產(chǎn)生刺激和毒副作用。中西醫(yī)結(jié)合不是西藥和中藥的“堆砌”，應(yīng)研究尋找其最佳結(jié)合點(diǎn)，以提升其“相加”或“交互作用”的效應(yīng)。③應(yīng)注重個(gè)性化治療。每個(gè)患者的病史、病情、身心狀況及生活、工作環(huán)境影響等都不完全相同。因此，固定的治療方案常不能使治療效益最大化，單一療法亦常會(huì)“顧此失彼”。臨床應(yīng)針對每個(gè)患者的具體情況，選擇合適的治療方案，并在療程中適時(shí)調(diào)整。④應(yīng)注意把握治療的“度”。治療“不足”和治療“過度”是臨床常見現(xiàn)象。前者往往使病情遷延或反復(fù)，造成患者信心下降而不利于治療；后者則會(huì)增加副作用以及患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，合理把握治療的“度”是重要的，這主要依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和診療態(tài)度。⑤應(yīng)強(qiáng)調(diào)心身調(diào)適。堅(jiān)持不懈地向患者進(jìn)行本病知識的普及教育、心理障礙疏導(dǎo)以及生活護(hù)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面的指導(dǎo)，對于提高患者的治療效果、康復(fù)依從性及近、遠(yuǎn)期療效都是重要的和不可缺少的。⑥應(yīng)規(guī)避誘發(fā)和加重因素。能誘發(fā)和加重本病的危險(xiǎn)因素很多[10]，如緊張、疲勞、憂傷、感染、吸煙、飲酒等有害因子。緊張、疲勞等造成的負(fù)面情緒和心理壓力不僅會(huì)直接對病情產(chǎn)生不利影響，而且可以使患者對煙酒等更加產(chǎn)生依賴，從而形成惡性循環(huán)[11]。應(yīng)盡量指導(dǎo)患者加以規(guī)避，以期提高療效、減輕病情及減少復(fù)發(fā)。

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