急性冠脈綜合征療養(yǎng)員診治體會

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 趙禹

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。新的分類包括ST抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST抬高的心肌梗死(NSTEMI)與不穩(wěn)定心絞痛(UA)[1]。ACS是院前急救工作中經(jīng)常遇到的急危重癥之一，院前急救醫(yī)生熟練地掌握ACS的診斷和治療，可以使患者得到有效的治療，為院內(nèi)的進一步治療打下良好的基礎(chǔ)。本研究整理所在療養(yǎng)院2005-01—2009-12診治ACS 20例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 20例患者均有明確的冠心病史。9例合并患有高血壓病，5例合并患有高脂血癥，2例合并患有糖尿病，13例長期吸煙；男15例，女5例；年齡70～85歲，平均76.5歲。

1.2 發(fā)病誘因 本組13例有明確的誘因，主要為情緒激動、勞累、用力排便、飽食、陰雨天氣，7例無明確的誘因。

1.3 臨床表現(xiàn) 胸骨后壓榨樣疼痛3例，胸骨后疼痛但不劇烈5例，胸悶伴呼吸困難8例，出大汗2例，嘔吐1例，頸部疼痛1例。

1.4 檢查結(jié)果 心率＞90次/min的7例，心率＜60次/min的1例，血壓較平時均有不同程度的下降，呼吸頻率較平時均增快。接診后在療養(yǎng)科內(nèi)即查心電圖，19例心電圖有Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.05～0.10 mV，T波倒置或低平，有1例局限于V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移0.10 mV，伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)的R高尖和T波直立。

1.5 治療 除1例在療養(yǎng)院內(nèi)明確診斷為ACS(AMI)外，其余19例勻按ACS(UA)診斷治療?；颊吡⒓磁P床休息；個別可給予地西泮10 mg肌肉注射；心電血壓監(jiān)護；保持環(huán)境安靜，給予吸氧，有劇烈疼痛者給予嗎啡5 mg肌肉注射；抽血5 mL送檢，做心肌損傷標志物檢查；硝酸甘油10 mg靜脈滴注，劑量10～15 μg/min開始，增加劑量1次/10 min，劑量增至以能消除胸痛癥狀且不出現(xiàn)低血壓、頭痛等不良反應(yīng)時止。心率快者給予倍他樂克12.5 mg口服，將心率穩(wěn)定在60次/min左右；立即嚼服阿司匹林300 mg；低分子肝素5 000 U，皮下注射；同時在嚴密監(jiān)護下，立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。

1.6 入院后隨訪 最終確認為STEMI 3例，NSTEMI 5例，UA 12例。給予靜脈溶栓治療3例，行PCI治療3例，給予常規(guī)保守治療14例。治療效果良好均出院。

2 討論

老年ACS的臨床表現(xiàn)往往不典型，缺乏典型心絞痛的癥狀，多表現(xiàn)為呼吸困難、胸部不適，常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。以TP段作為等電位線，以J點后0.08 s作為測量起點，分析ST段改變。肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不小于0.2 mV，為心肌梗死[2]。NSTEMI與UA在癥狀和心電圖上表現(xiàn)相似，如果TnT或TnI均正?？稍\斷為UA，肌鈣蛋白升高則診斷為NSTEMI。

ACS的治療手段集中于恢復(fù)冠狀動脈血流灌注：包括抑制血栓形成、促進血栓溶解和減輕管腔狹窄的治療[3]。主要藥物有：①抗血小板。阿司匹林劑量應(yīng)在150～300 mg/d之間。②抗凝血。先靜注5 000 U肝素，然后以1 000 U/h維持靜脈滴注，aPTT延長至對照的1.5～2.5倍。③擴張血管。發(fā)作時含1片硝酸甘油，無效可在3～5 min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油3～4片仍不能控制，可靜脈滴注。劑量以5 μg/min開始，以后每5～10 min增加5 μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般不超過80～100 μg/min。④β-受體阻滯劑。沒有禁忌證的情況下，可使用阿替洛爾12.5～25 mg/次，2次/d。⑤硝苯地平為變異性心絞痛的首選用藥，10～20 mg/次，1次/6 h。

ACS老年人易發(fā)，且患者癥狀往往不典型，療養(yǎng)院醫(yī)師應(yīng)對此保持高度警惕，不斷提高自身對ACS的認識水平，采用規(guī)范化的治療措施，為以后的繼續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)，降低病死率和致殘率。

[1]霍勇，陳明.急性冠狀動脈綜合征的概念演化與治療策略更新[J].中華心血管病雜志，2005，33(1)：98-100.

[2]劉燦，田志.心電圖和心肌標志物與急性冠脈綜合征的關(guān)系分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(2)：79-81.

[3]楊新春，李延輝，王樂豐.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：116.