臨床中藥師臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 趙家軍

453000 河南省新鄉(xiāng)市解放軍第371醫(yī)院 張德州

·醫(yī)藥·

臨床中藥師臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 趙家軍

453000 河南省新鄉(xiāng)市解放軍第371醫(yī)院 張德州

目的 分析臨床中藥師臨床思維模式的培養(yǎng)與實(shí)踐。方法 臨床中藥師逐步從調(diào)劑、制藥和管理藥物的模式中解脫出來，開始運(yùn)用所掌握的中藥及病情、運(yùn)用中藥鑒定，合理用藥，并從中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論、教學(xué)課程的設(shè)置、規(guī)范化藥歷、臨床實(shí)踐、現(xiàn)代藥理研究、健康管理和臨床思維方面學(xué)習(xí)應(yīng)用中藥。結(jié)果 臨床思維以強(qiáng)勁的優(yōu)勢服務(wù)于廣大患者，這必將形成現(xiàn)代中醫(yī)特點(diǎn)。結(jié)論 中藥治療中應(yīng)用臨床思維基礎(chǔ)的培養(yǎng)與實(shí)踐，與現(xiàn)代中藥藥理研究相結(jié)合，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代檢測的微觀所見，成為一種全新的遣方用藥方法。

臨床中藥師；臨床思維；培養(yǎng)；實(shí)踐

1 臨床思維的概念

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以病人為中心通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史的采集，體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到另一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批評性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動[1]。

2 中藥治療中的臨床思維基礎(chǔ)

通過傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用中藥。

2.1 掌握病情 ①中醫(yī)的理、法、方、藥是環(huán)環(huán)相扣、一脈相承的，臨床診療過程中，通過望、聞、問、切收集癥狀，辨別癥候，確定治療原則和方法，選擇方劑加減化裁藥物，這一過程雖然是中醫(yī)師的工作，但中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自古以來就醫(yī)藥不分家。在此基礎(chǔ)上再建立醫(yī)學(xué)理論以解釋所取得的用藥治病療效，在古代東方文化的背景下，古人以東方文化的思維模式，把復(fù)雜的人體、變化萬千的疾病與復(fù)雜莫測的中藥歸納到一個統(tǒng)一的理論框架內(nèi)，這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)“以人為中心”的用藥思想，要求中藥師在整體用藥過程中關(guān)注患者的身心健康，而

且要積極、主動、科學(xué)、深層次地探討臨床中藥學(xué)的應(yīng)用問題，藥物的使用是由醫(yī)師、藥師和護(hù)士共同合作、參與完成的綜合過程，在這個過程中臨床藥師起著重要作用。③處方權(quán)：無處方權(quán)，致使一些不合理用藥現(xiàn)象得不到糾正，在20世紀(jì)90年代美國已有臨床藥師15 301人，在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25%，他們大多擁有處方權(quán)，直接參與或成為醫(yī)師選擇用藥的參謀[2]。

2.2 掌握中藥 加強(qiáng)藥材品種鑒定，保證用藥質(zhì)量。中醫(yī)自古以來就非常講究使用“地道藥材”，如淮四味(地黃、牛膝、山藥、菊花)產(chǎn)于河南；浙八味(杭白芍、杭菊花、杭白術(shù)、浙貝母、溫郁金、潤元參、大麥冬、延胡索)產(chǎn)于浙江；黃連首推浙江為佳；枸杞子則以寧夏、甘肅為優(yōu)。這說明臨床中藥學(xué)首先就該講究藥材的質(zhì)量優(yōu)劣，由于全國各地方方言差異，風(fēng)俗習(xí)慣和地理環(huán)境的種種不同，以致產(chǎn)生藥材品種混雜、真?zhèn)尾环值那闆r。加上使用一些“代用品”，因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴(yán)重，如以厚樸之名入藥者就有4個科屬20多種植物，這些藥物除少數(shù)臨床作用相似之外，大多由于科屬不同成分各異，因而作用差異較大，藥物品質(zhì)如此不規(guī)范，縱使名醫(yī)技高一籌，良方超群，亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發(fā)展的目標(biāo)是建立包括基因組織特征、基因差異表達(dá)、化學(xué)組成和含義、植物形態(tài)、臨床療效等多層面的中藥鑒定學(xué)科體系，同時通過這種學(xué)科體系建設(shè)，為尋找和擴(kuò)大新藥源提供可靠的指導(dǎo)資料。中藥鑒定新技術(shù)的運(yùn)用將逐步引導(dǎo)中藥鑒定向標(biāo)準(zhǔn)化、高速化、信息化發(fā)展。

2.3 中藥合理用藥的研究

2.3.1 合理配伍 中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段，臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識，還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識，深入研究中藥配伍的理化變化，給臨床中醫(yī)師提出科學(xué)的配伍意見。禁忌在用藥配伍時顯得十分重要，它起到防止醫(yī)療事故發(fā)生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外，一般在服藥期間，生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應(yīng)慎服。

2.3.2 合理炮制 臨床中藥師應(yīng)及時為臨床醫(yī)生提供藥物質(zhì)量、炮制規(guī)格、制劑形式、新藥特性等方面的信息，有計劃地進(jìn)行炮制品的臨床應(yīng)用研究，把炮制臨床研究納入有組織、有計劃的軌道。全面實(shí)施炮制品的批準(zhǔn)文號管理制度，實(shí)現(xiàn)炮制品生產(chǎn)的企業(yè)化管理，對此制品進(jìn)行安全有效的小包裝，實(shí)行商標(biāo)注冊，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并如西藥一樣給予標(biāo)明批準(zhǔn)文號、廠名、生產(chǎn)日期、質(zhì)量指標(biāo)、功效特點(diǎn)、使用保管方法、注意事項(xiàng)、毒副作用等，在研究方法上要傳統(tǒng)與現(xiàn)代并重，力求在飲片這一入藥形式有所突破。

2.3.3 合理調(diào)劑 中藥的合理調(diào)劑是臨床用藥安全、有效的必要保證，通常有審方、計價、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等6個程序。中藥調(diào)劑中對療效的影響因素：①審方。要領(lǐng)會醫(yī)生的用藥意圖，結(jié)合療情實(shí)際情況處理處方應(yīng)付，如開“赤參”，應(yīng)付丹參，而不是紅參。②劑量。中醫(yī)對方劑中藥物的用量有著比較嚴(yán)格的規(guī)定，每一味中藥的用量多少不僅與療效有關(guān)，甚至還與用藥安全有關(guān)，如大黃用9～12 g有瀉下作用，用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫(yī)處方中的“腳注”，如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫(yī)辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法，以便正確解答醫(yī)師、病人的咨詢，提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導(dǎo)意見。

另外，中藥師應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，謹(jǐn)慎細(xì)心，具有責(zé)任心和同情心以及穩(wěn)定的情緒和堅強(qiáng)的意志。

3 構(gòu)建中藥師臨床思維模式的方法

3.1 臨床思維模式教學(xué)課程設(shè)置 如何吸取國內(nèi)外臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，使我國的中藥學(xué)由單一的化學(xué)-藥學(xué)型模式向綜合的化學(xué)-醫(yī)學(xué)-藥學(xué)結(jié)合型模式轉(zhuǎn)換，合理的教學(xué)課程設(shè)置是關(guān)鍵。臨床中藥作為一門跨學(xué)科的科學(xué)，其培養(yǎng)的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學(xué)知識，還要掌握臨床知識以及與醫(yī)師和患者溝通的技巧[3]?？梢砸员匦拚n或選修課的形式開設(shè)“醫(yī)療語言學(xué)”這門課，為中藥師打下扎實(shí)的語言方面的基礎(chǔ)。

3.2 強(qiáng)化基礎(chǔ)理論課程和經(jīng)典醫(yī)著的教學(xué) 利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)觀點(diǎn)去詮釋古典醫(yī)籍內(nèi)容，從而達(dá)到新的認(rèn)識，創(chuàng)建新的理論為現(xiàn)代臨床服務(wù)才是唯一正確的方法?！皩W(xué)醫(yī)籍、悟思維、構(gòu)理論”[4]也就是要花大力氣，多學(xué)科(中醫(yī)、西醫(yī)、病理、生理、流行病學(xué)、生物、計算機(jī)、歷史、文學(xué)……)、全方位、立體地來研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍，以學(xué)科建設(shè)為龍頭，促進(jìn)科研的發(fā)展，逐步形成4個穩(wěn)定的研究方向：①中藥復(fù)方藥效學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)研究方向。通過方劑學(xué)、中藥化學(xué)、分析化學(xué)等學(xué)科交叉，在中藥方劑配伍原理指導(dǎo)下，以現(xiàn)代藥學(xué)濃劑、樹脂等提取、分離、純化及檢測等手段，建立中藥復(fù)方多靶性研究實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。②中藥化學(xué)研究方向。運(yùn)用現(xiàn)代分析測試技術(shù)，以天然藥物有效成分提取、分離及結(jié)構(gòu)研究，以作為質(zhì)量控制的指標(biāo)之一。③中藥品種及資源開發(fā)。對道地藥材進(jìn)行品種考證、顯微特征、化學(xué)成分、藥理、質(zhì)量控制等方面的系統(tǒng)研究。④中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及安全性評價。應(yīng)用現(xiàn)代分析技術(shù)建立中藥重金屬含量、農(nóng)藥殘留量檢測方法，藥材指紋圖譜，中成藥中非法添加西藥成分檢測方法的研究，為攻克中藥出口的綠色堡壘，控制中成藥質(zhì)量，提供技術(shù)保障[5]。加強(qiáng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論，尤其是中藥藥性理論的研究源遠(yuǎn)流長，以陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ)，是幾千年用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經(jīng)、升降浮沉等學(xué)說，廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補(bǔ)瀉、厚薄、有毒無毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。

3.3 構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷 臨床藥師在參與臨床查房中，應(yīng)遵循“循證藥學(xué)”原則，書寫更具實(shí)用性、規(guī)范化的藥歷。中醫(yī)電子病歷的基礎(chǔ)研究已經(jīng)啟動[5]，并初步提出了XML的結(jié)構(gòu)描述，給構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規(guī)范化藥歷研究應(yīng)立足于格式規(guī)范和內(nèi)容規(guī)范兩方面，開展藥歷的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典、藥歷的模塊設(shè)計及藥歷的軟件實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)工作。

3.4 臨床實(shí)踐為關(guān)鍵 實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，好的理論、好的思維方式都要終歸回到實(shí)踐中去證明，因此臨床實(shí)踐是培養(yǎng)模式的關(guān)鍵，中藥師應(yīng)大膽、細(xì)心地去看待每一個病人，多思考，多總結(jié)回顧，把臨床思維方法運(yùn)用到實(shí)踐中再從實(shí)踐中不斷完善，以期更好地為臨床服務(wù)。

3.5 運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用中藥[7]現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展，在充分查閱古代醫(yī)著的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，正確運(yùn)用臨床思維，以每一味中藥反復(fù)學(xué)習(xí)，再運(yùn)用于臨床并進(jìn)行觀察研究，這必然是現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍，又能在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上針對性地用藥，使療效提高?，F(xiàn)代藥理研究成果好多雖是動物實(shí)驗(yàn)，作用在人體不一定合適，但結(jié)合古代醫(yī)籍記載，并運(yùn)用于臨床觀察，以強(qiáng)勁的優(yōu)勢服務(wù)于廣大患者，這將必然形成現(xiàn)代中醫(yī)特點(diǎn)。

4 臨床思維在健康管理中的特色和優(yōu)勢

1)中醫(yī)藥臨床思維模式認(rèn)為人體生命活動是有機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境的作用下，由多種因素相互作用而維持的動態(tài)的相對平衡過程，其先進(jìn)性主要表現(xiàn)在整體觀念和恒動觀念，辨證論治。

2)在防治重大疾病上有巨大優(yōu)勢。

3)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢：健康不只是沒有器質(zhì)和功能性病變，同時也應(yīng)包括精力充沛、精神飽滿、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會適應(yīng)能力強(qiáng)等。中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為生命活動是一種動態(tài)平衡的過程，自然環(huán)境、社會因素、心理狀態(tài)以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化，引起平衡的相對失調(diào)，都會出現(xiàn)人體不健康的表現(xiàn)，所以中醫(yī)學(xué)在保健治療中強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀，重視六淫七情等致病因素的系統(tǒng)理論，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的方向。

4)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要：西醫(yī)以辨病手段來治療疾病，中醫(yī)以辨證手段認(rèn)識疾?。槐舜说某霭l(fā)點(diǎn)，認(rèn)識的觀點(diǎn)不同，但治療的目標(biāo)是相同的，對世界醫(yī)學(xué)而言，其發(fā)展與完善，應(yīng)該是中西醫(yī)兩者的結(jié)合[8]。

5 結(jié)束語

中醫(yī)學(xué)的思維體系融合了中國古代自然科學(xué)和社會科學(xué)的思維特點(diǎn)，并自形成以來一直保持著傳統(tǒng)的思維模式，因而揭示中醫(yī)臨床思維的特點(diǎn)和內(nèi)涵，尋找其與現(xiàn)代思維科學(xué)的切入點(diǎn)，成為中藥學(xué)吸收現(xiàn)代科學(xué)思維精華，形成新的思維模式和逐步現(xiàn)代化的基礎(chǔ)，遣方用藥是中醫(yī)臨床思維的重要組成部分。

[1]王伯章.現(xiàn)代用經(jīng)方基本臨床思維探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(8)：24-27.

[2]童九翠，鄭青山.在新的醫(yī)療形勢下再論臨床藥師工作的重要性[J].安徽醫(yī)藥，2006，10(10)：783-784.

[3]翟華強(qiáng)，張冰.基于“循證藥學(xué)”的中藥規(guī)范化藥歷構(gòu)建設(shè)計[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(2)：137-138.

[4]郭勇，阮善明.對中醫(yī)藥發(fā)展之路的思考——學(xué)古籍、悟思維、構(gòu)理論[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，27(1)：20-21.

[5]胡娟，龐文生.加強(qiáng)中藥專業(yè)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)創(chuàng)新教育的實(shí)踐[J].中醫(yī)教育，2008，27(1)：82-84.

[6]董占軍，王瑞昌，曹輝.臨床中藥師產(chǎn)生的必然性和主要任務(wù)[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2001，14(5)：396-398.

[7]劉雄.運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用天麻[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，27(1)：64.

[8]胡廣芹，陸小左.中醫(yī)藥科學(xué)在健康管理中的特色和優(yōu)勢[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(5)：332-333.

Objective To analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.Methods Pharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.Conclusion Training and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.

Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice

2009-06-27)

1005-619X(2010)03-0270-03