PDCA循環(huán)在預(yù)防重型顱腦損傷患者護(hù)理糾紛中的應(yīng)用

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 范麗江 賁廣秀

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，患者的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員也提出了更高的要求，如何預(yù)防護(hù)理糾紛在護(hù)理工作中顯得格外重要。而重型顱腦損傷患者由于發(fā)病突然，病情復(fù)雜、多變，治療護(hù)理工作繁重，容易產(chǎn)生護(hù)患糾紛，為了杜絕護(hù)理差錯(cuò)，預(yù)防護(hù)理糾紛，自2007年1月開(kāi)始我們將PDCA循環(huán)的工作方法應(yīng)用在重型顱腦損傷患者的護(hù)理中，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

PDCA循環(huán)是美國(guó)管理專(zhuān)家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，其特點(diǎn)注重的是細(xì)節(jié)量化，環(huán)節(jié)監(jiān)控，全程互動(dòng)[1]?？煞譃橛?jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)四個(gè)階段，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[2]。

1.1 計(jì)劃階段 成立質(zhì)量監(jiān)控小組，由高年資護(hù)士作為小組成員，收集2004年1月～2006年12月114例重型顱腦損傷患者護(hù)理投訴事件10例(占8.8%，10例護(hù)理投訴經(jīng)調(diào)解后，均得到滿意解決，未給予經(jīng)濟(jì)賠償)，統(tǒng)計(jì)投訴的原因、時(shí)間、當(dāng)事人，將收集的資料認(rèn)真分析，總結(jié)歸納。

1.1.1 糾紛產(chǎn)生的原因

1.1.1.1 責(zé)任心不強(qiáng) 主要表現(xiàn)在護(hù)理工作措施不落實(shí)，工作時(shí)精力不集中，不認(rèn)真交接班，以致發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及意外。如：褥瘡、液體滴空、回血、液體外滲、針頭脫出、液體流到床上、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)等。

1.1.1.2 業(yè)務(wù)水平低，技能差 主要表現(xiàn)是技術(shù)操作不熟練、缺乏工作經(jīng)驗(yàn)造成操作失敗。如靜脈穿刺不成功，造成皮下淤血；導(dǎo)尿造成尿道黏膜出血；約束帶使用不當(dāng)，造成肢體血液循環(huán)受阻。

1.1.1.3 法律意識(shí)淡薄 主要表現(xiàn)在不知道護(hù)理工作尤其是護(hù)理文書(shū)與法律、法規(guī)有直接關(guān)系，造成護(hù)理記錄不能客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。搶救時(shí)緊急執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行后不及時(shí)告知醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑，造成護(hù)理記錄單與醫(yī)囑不符。

1.1.1.4 醫(yī)療費(fèi)用錄入不及時(shí) 由于“軍衛(wèi)1號(hào)”的原因，個(gè)別費(fèi)用不能自動(dòng)計(jì)價(jià)，需要護(hù)士手工計(jì)價(jià)，而護(hù)士由于工作量大，本班內(nèi)可能計(jì)價(jià)不及時(shí)，下班后或幾天后再補(bǔ)計(jì)，造成患者家屬對(duì)費(fèi)用的不理解。

1.1.1.5 超負(fù)荷工作，護(hù)士情緒不穩(wěn) 由于重型顱腦損傷病人發(fā)病突然，家屬難以接受，對(duì)醫(yī)院治療結(jié)果期望較高，加上病人病情危重，護(hù)士上特護(hù)班多，護(hù)士少，需每天2班倒，僅2006年護(hù)士上特護(hù)班時(shí)間為263 d，而護(hù)士24 h陪護(hù)在病人身旁，家屬對(duì)護(hù)士的詢問(wèn)更多一些，護(hù)士在病情的解答上患者家屬不滿意，難免引起家屬的投訴。超負(fù)荷工作，卻得不到認(rèn)可與尊重，使護(hù)理人員身心疲憊、情緒不穩(wěn)，工作缺乏自豪感和成就感，影響與家屬的溝通。

1.1.2 糾紛發(fā)生的時(shí)間 8 h之內(nèi)，科室領(lǐng)導(dǎo)出面，有了糾紛苗頭很快會(huì)解決，糾紛的發(fā)生較少，統(tǒng)計(jì)2004年1月～2006年12月護(hù)理糾紛中95%均發(fā)生在8 h之外或節(jié)假日。

1.1.3 糾紛發(fā)生的當(dāng)事人 統(tǒng)計(jì)2004年1月～2006年12月護(hù)理糾紛中，低年資護(hù)士占90%，由于低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，理論、技術(shù)與高年資護(hù)士相比差距較大，尤其是在處理糾紛苗頭時(shí)，只是采取回避的方法，不能正確分析或?qū)⒓m紛苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，所以發(fā)生糾紛的概率要高于高年資護(hù)士。

1.1.4 設(shè)定目標(biāo) 本著為病人服務(wù)的思想，從滿足病人需求的角度出發(fā)，確定目標(biāo)，使護(hù)士能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)法律知識(shí)、業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)慎獨(dú)精神，耐心傾聽(tīng)患者主訴及家屬的詢問(wèn)，護(hù)理糾紛減少，滿意度進(jìn)一步提高。

1.2 執(zhí)行階段

1)每次科內(nèi)發(fā)生護(hù)理糾紛，護(hù)士長(zhǎng)均向護(hù)理部匯報(bào)，院、護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院專(zhuān)門(mén)請(qǐng)法律專(zhuān)家來(lái)院授課，護(hù)理部每年進(jìn)行護(hù)理知識(shí)講座及護(hù)理技術(shù)比武，開(kāi)展護(hù)患溝通模擬演練，科室挑選技術(shù)骨干作為科室小教員，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”技術(shù)培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一位重型顱腦損傷患者都要組織一次教學(xué)查房，利用每周二晨間教學(xué)時(shí)間請(qǐng)護(hù)理骨干輪流講課。

2)質(zhì)控小組制定每月檢查內(nèi)容，每周對(duì)自己所負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行檢查監(jiān)督，護(hù)士長(zhǎng)每天利用早交接班時(shí)間，對(duì)前一天重型顱腦損傷患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，表?yè)P(yáng)好的，批評(píng)差的，并將檢查結(jié)果納入績(jī)效管理當(dāng)中。

3)護(hù)理記錄除質(zhì)控小組檢查外，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每個(gè)出院病歷，尤其是特護(hù)記錄單都要嚴(yán)格把關(guān)并簽名。

4)加強(qiáng)夜班、節(jié)假日、周末的護(hù)理質(zhì)控，除依賴護(hù)理部采取的全院護(hù)士長(zhǎng)輪流值夜班制度外，本科護(hù)士長(zhǎng)每月不定期查夜2～3次，節(jié)假日、周末科質(zhì)控小組成員輪流查房。

5)對(duì)病人費(fèi)用每日一清，因病情需要用一些貴重藥品、物品須家屬知情同意并簽字。將清單發(fā)給家屬，家屬如有疑問(wèn)要耐心解釋?zhuān)尲覍倜髅靼装紫M(fèi)。

1.3 檢查階段

1)針對(duì)目標(biāo)讓每位護(hù)士在質(zhì)控過(guò)程中能參照標(biāo)準(zhǔn)解決小循環(huán)中的問(wèn)題，組織護(hù)士自查，護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控小組成員通過(guò)與病人及家屬的交流，評(píng)價(jià)對(duì)病人的服務(wù)情況，及時(shí)制定整改措施。如2006年8月我科收治一名重型顱腦損傷患者，需要冬眠療法，家屬提出室溫太高，不適宜冬眠療法，我們向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示后，及時(shí)給病室安裝了空調(diào)。

2)質(zhì)控小組在實(shí)施每一項(xiàng)內(nèi)容后即進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如在對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行技術(shù)操作指導(dǎo)后，按照技術(shù)操作程序一一進(jìn)行考核；通過(guò)與家屬交流后，了解家屬及病人對(duì)護(hù)理人員的需求，提出整改措施。

3)通過(guò)評(píng)選服務(wù)明星的方式，每季度對(duì)技術(shù)好，病人及家屬滿意的護(hù)士，戴上明星帽，給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

4)每季度護(hù)理部組織一次傷病員滿意度問(wèn)卷調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果納入到護(hù)理單元流動(dòng)紅旗評(píng)比中。護(hù)士長(zhǎng)及科質(zhì)控小組每周進(jìn)行1～2次人性化服務(wù)檢查監(jiān)督，并把檢查結(jié)果在每周周會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

1.4 處理階段 由于人的行為受到慣性的影響，不容易改變過(guò)去的工作習(xí)慣，因此需要進(jìn)一步檢查和評(píng)價(jià)，糾正不足，確保整改到位，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于此次活動(dòng)中出現(xiàn)的未解決的問(wèn)題或新問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。如：約束帶的管理護(hù)士按照慣性每班交接查看1次，通過(guò)檢查監(jiān)督后，仍有部分護(hù)士對(duì)此不予重視，故將使用約束帶的管理制定在護(hù)理計(jì)劃中，要求每1～2 h觀察約束帶周?chē)つw情況，并記錄在特護(hù)記錄單上。

2 成效

應(yīng)用PDCA循環(huán)的方法對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，使護(hù)理內(nèi)容更加程序化，提高了各級(jí)護(hù)理人員服務(wù)的意識(shí)，層層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，使護(hù)士主動(dòng)去解決問(wèn)題，不是等待糾紛出現(xiàn)后再尋求解決的方法。2007年1月～2009年2月救治116例重型顱腦損傷患者，僅發(fā)生1例護(hù)理糾紛(占0.86%)，提高了搶救成功率，降低了死亡率，患者及家屬滿意度由2006年以前的90%以下，提高到98%以上。

[1]楊英華.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：131-132.

[2]曹榮掛.醫(yī)院管理學(xué)(中)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：805.